失眠治疗新进展：CBT-I疗法效果媲美药物，4大类药物可供选择
失眠治疗新进展：CBT-I疗法效果媲美药物，4大类药物可供选择
失眠是现代人常见的健康问题，不仅影响夜间睡眠质量，还会导致白天疲劳、焦虑等不良后果。近期，《新英格兰医学杂志》（NEJM）发表了关于失眠管理的最新研究进展，为临床治疗提供了重要参考。本文将为您详细介绍失眠的评估诊断方法，以及包括认知行为疗法（CBT-I）和药物治疗在内的多种治疗方案。
失眠的评估和诊断
失眠的评估和诊断需要综合考虑患者的详细病史、症状记录、病程、共病情况及其他相关因素。具体评估要素包括：
- 典型睡眠时间：包括就寝时间、起床时间及白天小憩情况
- 睡眠状况：关注睡眠的频率、持续时间、过程，以及可能的触发因素和加重因素
- 日间症状和影响：评估因睡眠问题导致的日常活动受限情况
- 其他睡眠障碍症状：如睡眠呼吸暂停、不宁腿综合征、梦游等
- 精神病史或其他病史：帮助确定病因和精神状况
- 环境因素：包括卧室环境、噪音、光线、温度，以及饮酒、饮茶、吸烟或运动等生活习惯
- 既往治疗情况：了解患者使用过的药物和改善睡眠的措施
24小时睡眠-觉醒行为史的记录，有助于全面了解患者昼夜的睡眠状况和行为模式。
24小时睡眠史评估（图片来源：参考文献[1]）
此外，一些量表评估工具也能为医生提供有价值的信息，包括：
- 睡眠日记：由患者或其家人记录
- 失眠严重程度指数（ISI）
- 匹兹堡睡眠质量指数（PSQI）
这些工具有助于筛查其他潜在的睡眠障碍问题，监测病情进展和治疗效果。
失眠的临床治疗进展
失眠的治疗主要包括药物治疗、心理和行为疗法（CBT-I）以及其他补充替代疗法。治疗目标是改善睡眠质量、增加有效睡眠时间，防止短期失眠演变为慢性失眠。
CBT-I疗法
CBT-I疗法是目前国内外失眠治疗指南推荐的一线治疗方法。其核心内容包括：
- 睡眠限制：通过调整睡眠窗口期，使实际睡眠时间与卧床时间保持合理比例（通常认为睡眠效率＞85%为正常）
- 刺激控制：建立良好的睡眠习惯，如只在困时上床，避免在床上做其他活动
- 放松训练：通过渐进式肌肉放松等方法减少身心紧张
- 认知疗法：纠正对睡眠的错误认知，减轻对失眠的焦虑
- 睡眠卫生教育：提供关于健康睡眠环境和生活习惯的指导
- 接纳承诺疗法（ACT）：帮助患者接受当前状态，减少对失眠的过度关注
- 正念疗法：通过冥想等方式提高对当前体验的觉察能力
- 短期行为治疗：CBT-I的简化版本，侧重于睡眠调节和睡眠促进
药物治疗
常用的助眠药物主要包括以下几类：
- 苯二氮卓类受体激动剂（BZRAs）
- 苯二氮䓬类药物（BZDs）：如三唑仑、艾司唑仑、阿普唑仑等
- 非苯二氮䓬类药物（non-BZDs）：如唑吡坦、扎来普隆等
- 新型苯二氮䓬受体激动剂：如地达西尼
- 具有镇静作用的抗抑郁药
- 三环类抗抑郁药：如阿米替林、多塞平等
- 杂环类抗抑郁药：如米氮平、曲唑酮等
- 食欲素受体拮抗剂
- 已获FDA批准的药物包括苏沃雷生、莱博雷生和达利雷生
- 褪黑素和褪黑素受体激动剂
- 褪黑素：最佳剂量尚未明确
- 褪黑素受体激动剂：如特斯美尔通和雷美替胺
- 其他药物
- 抗组胺药：如苯海拉明
- 加巴喷丁类药物：如加巴喷丁、普瑞巴林
治疗选择与建议
研究表明，CBT-I疗法和药物治疗在短期内（4-8周）改善睡眠连续性方面的效果相当。CBT-I联合药物治疗在初期可能效果更佳，但单独使用CBT-I的长期效果更为持久。对于无法坚持CBT-I治疗的患者，药物治疗是一个可行的选择。
失眠作为最常见的睡眠障碍之一，其发病机制尚未完全明了，但过度觉醒被认为是核心特征。生活环境、健康问题、不规律的生活方式等都可能是导致失眠的重要因素。准确评估和诊断是治疗的关键，而CBT-I和镇静催眠药物是当前主要的治疗手段。
参考文献
[1] Morin CM, Buysse DJ. Management of Insomnia. N Engl J Med. 2024 Jul 18;391(3):247-258. doi: 10.1056/NEJMcp2305655. PMID: 39018534.
[2] 中华医学会神经病学分会睡眠障碍学组. 中国成人失眠诊断与治疗指南（2023版） [J] . 中华神经科杂志, 2024, 57(6) : 560-584. DOI: 10.3760/cma.j.cn113694-20240406-00209.