关于当归芍药散的一些思考
关于当归芍药散的一些思考
当归芍药散是一首临床极为常用的药方，其应用广泛，疗效卓著。以下搜集今时诸位医家整理的关于当归芍药散的资料，并做分析。
一、当归芍药散的典型指征
主要指征：腹痛(主要为小腹坠胀痛或隐痛)、食欲不振、浮肿、神疲乏力、月经不调(常表现为月经后期量少色暗有血块)、带下异常(常表现为带下色白质稀量多不臭)；
参考指征：腰骶酸痛、面色无华、眩晕、胸胁不适；
二便表现：大便溏薄、小便不利；
无明显寒热表现；
排除器质性病变。
我的思考是，当归芍药散有六味药，分为两组，一组为白芍、川芎、当归，能养肝血，兼缓急止痛；另一组为白术、泽泻、茯苓，能健脾利水。
故适合于当归芍药散的主要是四组症状：
其一是疼痛，主要包括小腹部位的坠胀痛或隐痛，也可能出现胸胁部位的不适；
其二是脾虚所致的纳差、腹泻、面色无华或萎黄、神疲乏力；
其三是水气所致的眩晕、心悸、浮肿、小便不利等；
其四是月经不调，或带下异常。
这些症状往往都是功能性的，属于肝脾功能失调所致。若源于器质性疾病，则此方只能治标，还需要合方以治其本。
仲景用当归芍药散主要治疗妇科病。《金匮要略》之《妇人妊娠病篇》云，“妇人怀妊，腹中㽲痛，当归芍药散主之”；《妇人杂病篇》又云：“妇人腹中诸疾痛，当归芍药散主之”。前后合参，可知本方原治妇人病，腹痛是原书提到的使用本方之唯一指征。
为什么当归芍药散所出现的疼痛以腹部（主要是小腹部）为主呢？
从医理来分析，腹部尤其是小腹部乃足厥阴肝经循行部位，此部位若出现坠胀痛、隐痛，即可应用当归芍药散，因为此方的核心病机乃血虚肝郁。血虚则陷痛，肝郁气气滞，表现为坠胀痛。
特别要注意的是，当归芍药散证亦会出现眩晕，这源于肝血不足，清窍失养；而胸胁不适则是肝气郁滞或肝血不足的重要指征。这两个症状虽然在临床上并不多见，但因其能反应肝血不足及肝气郁滞的方证病机，临床当重点参考。
腰骶酸痛是妇科疾病的常见症状，尤其好发于多数妇科炎症中，究其原因不外两点：一是脾虚生湿，湿瘀互结阻滞冲任和胞宫；二是肝肾同居下焦，肝血不足可以引起肾精亏损，故此症可作为当归芍药散证发展过程中容易兼挟的参考指征。
二、当归芍药散的体质状态
其一，以育龄期女性最为多见。发病特征多以26-45岁成年期。也可见于男性，
其二，体型以中等和体瘦偏多，贫血貌，皮肤多缺乏正常光泽；
其三，喜静恶动，有抑郁倾向；
其四，易恶寒疲倦，并易出现腹痛或拘急，眩晕，心悸等不适感；
其五，舌质为正常或偏淡，舌色暗，舌苔正常或偏白，脉多沉弱或沉弦；
其六，女性常伴月经不调，痛经：且易在月经期，妊娠期出现典型指征。
我的思考是，要想深刻理解当归芍药散适合的体质，先要深刻理解本方诸药味的功效。
本方重用白芍，其味酸苦而性微寒，入肝、脾二经，既擅养血柔肝，缓急止痛，又能通血脉，利小便，一药多用；当归辛甘而温，主入肝经，养血活血，调经止痛，与芍药共同为君。白术、茯苓益气健脾，以复脾运，其中白术苦温尚能燥湿，使湿从内化，茯苓甘淡尚可渗湿，使湿从下走，二药共为臣药。川芎辛温，善走血海而活血行气，合君药活血止痛，以疗瘀阻血络；泽泻甘淡性寒，入肾与膀胱而利水渗湿，合茯苓则渗利之功尤彰，二者可助君药疏其血郁，利其水邪，以消除血与津的滞塞，同为佐药。
全方以当归、芍药、川芎调血以柔肝，为血分药；白术、茯苓、泽泻调津以益脾，为水分药。两组药合在一起，共奏养血调肝，健脾利湿，缓急止痛之效。
本方证两大病机，一是血虚血瘀，二是脾虚湿滞。仲景认为：“血不利则为水”，本方由三味血分药和三味水分药组成，故可知本方证在血液运行障碍情况下导致水液代谢异常，再依据“肝病传脾”、“脾主运化水液”的特点，即可认为肝脾失调，在肝则肝郁血瘀，在脾则脾虚湿滞，这两点为本方证的两个核心病机。
显然，适合于当归芍药散的女性应该有月经。若未来月经，或已经停经，则往往不再需要当归芍药散来活血调经。适合于本方的月经不调，多以月经后期、量少、色暗、有血块为主；白带异常则以带下量多、色白、质稀、不臭为主。
脾主运化水湿，并化生气血。若脾虚，则易致水湿停滞，或气血化生不足，不能濡养五脏六腑和四肢百骸，易见体瘦，或面色无华或萎黄，或四肢萎软，或皮肤无华。
肝脾失调之人往往喜静而不喜动，源于脾虚湿盛而火气不足。兼见恶寒及疲倦易累。
三、应用当归芍药散的几个特点
其一，女性较为多见，且病程较长。
其二，其病因多为情志不遂，有肝气不舒畅的病史和症状。
其三，因为脾虚兼水饮内停，临床常见食欲不振、体倦乏力、胸闷、胁部不适等症状。
其四，中医诊断多集中于腹痛、痛经、头痛、水肿、眩晕等；西医诊断多集中在慢性盆腔炎、痛经、慢性肾小球肾炎、高血压病、脑外伤综合征等。
我临床常用的当归芍药散剂量为：当归10，白芍20，川芎10，白术10，泽泻15，茯苓20，水煎服，日一剂。（单位：克，下同）
当归芍药散的方证为肝郁血虚、脾虚湿滞，这也是应用当归芍药散的核心病机。因为如此病机，才会出现食欲不振、神疲乏力、带下异常，以及面色无华、大便溏薄、舌淡胖有齿痕等症状和体征。这些均提示脾虚湿滞。
我的思考是，不一定这些症状同时具备才构成使用本方的指征，只要能体现脾虚湿滞的病机，任意一个或多个症状就能同核心指征一起构成当归芍药散证的临床使用指征。
另外，适合于当归芍药散的症状还有浮肿和小便不利。这两个症状其实是脾虚湿滞进一步发展所致，源于脾不能运化水湿，有形之水液运行障碍。方中茯苓与泽泻的用量较大，可将此二药作为判断脾虚湿滞严重程度的主要指征，并且可根据水湿偏盛偏衰来调节此二药的用量。
四、当归芍药散的加味思路
有学者收集了2008年以前公开发表于国内中医药期刊的当归芍药散临床医案274例，按照现代医学分科，将其分为妇科疾病、神经系统疾病、消化系统疾病和泌尿系统疾病四类。结果发现，在应用当归芍药散治疗这些不同系统的疾病时，当代医家会有不同的加味思路。
其一，治疗妇科疾病
本方证的核心症状为腹痛(以小腹坠胀痛或隐痛为主)。病机以气滞血瘀，湿热和寒湿，肾脏亏虚为演变特点。
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当归芍药散主要配伍甘草、香附、益母草、黄芪、桂枝等，加味药物分类以补虚(补脾与补肾)、活血化瘀、理气和祛湿类药物为主。
其二，治疗神经系统疾病
核心症状分别为眩晕。病机以痰湿中阻、上扰清窍，痰瘀交阻、阻塞脑络，气血亏虚、清窍失养为演变特点。
主要配伍半夏、石菖蒲和郁金，加味药物分类以化痰开窍、平肝潜阳熄风、补虚(健脾益气)和活血化瘀类药物为主。
其三，治疗消化系统疾病
核心症状为腹痛(以大腹胀痛为主)。病机主要以气滞血瘀为特点。
主要配伍甘草、陈皮、生黄芪、柴胡、枳壳、防风、生山楂、薏仁、泽兰等，加味药物分类以补虚(健脾益气)、理气、活血化瘀和祛湿类药物为主；
其四，治疗泌尿系统疾病
核心症状为浮肿。病机主要以瘀水互结，湿热壅盛，脾肾阳虚，浊瘀阻窍为特点。
主要配伍益母草、党参、生黄芪、柴胡、车前子等，加味药分类以利水渗湿、补虚(健脾益气)、活血化瘀、清热、理气及温理里类药物为主。
五、当归芍药散与小柴胡汤和大柴胡汤合方
当归芍药散常需要合方应用，我临床最为常用的合小柴胡汤或合大柴胡汤。
若合小柴胡汤，名为小柴归汤。适合于小柴归汤的临床症状繁多，几乎涉及全身。头面部症状：面黄而暗，无光泽，多有黄褐斑，或浮肿貌，眼圈发黑，眼睛干涩，易脱发，易头痛，或晨起口苦，口干；胸腹部症状：胸闷，胸胁疼痛，乳房胀痛，腹胀腹痛，嗳气，纳少；上肢：晨起手僵；下肢：乏力，浮肿；腰部症状：腰酸腰痛；全身症状：怕风怕冷，易出汗，易感冒，易疲劳，寐差，皮肤易痒，大便或秘或稀；月经情况：月经量少或周期衍后，或月经周期正常而经期延长等。
若合大柴胡汤，名为大柴归汤。适合于大柴归汤的临症症状与小柴胡汤类似，小柴归汤的症状多虚证多，而大柴归汤的症状则多偏实证。这源于两个药方互相只有两味药不同，小柴胡汤多了人参、甘草；而大柴归汤则多了大黄、枳实。我的思考是，大小柴归汤的症状有相通相似之处，偏虚者则用小柴归汤，偏实者则用大柴归汤。
适合于大柴归汤疾病或体质都有这样几个共同的特点：一是有气滞、血瘀；二是有湿浊内滞；三是有郁热；四是有脾虚。
大体说来，大柴归汤的多表现为上半身有大柴胡的方证特征，心下按压紧，外形偏胖较壮实，而下半身又是当归芍药散的特征，易见腹虚、湿滞、血瘀，兼见面色发黄而不红润，兼有水气貌（略偏虚肿）。
而小柴归汤往往兼有柴胡体质和当归芍药散体质。
我的老师黄煌教授总结出的柴胡体质如下：患者体型中等或偏瘦，面色微暗黄，或青黄色，或青白色，缺乏光泽。肌肉比较坚紧，舌苔正常或偏干。主诉以自觉症状为多，对气温变化反应敏感，情绪波动较大，食欲易受情绪的影响，四肢冷。女性月经周期不准，经前多见胸闷乳房胀痛结块等。多见于精神神经系统疾病、免疫系统疾病、呼吸系统疾病、胆道疾病患者。
大体说来，柴胡体质是适合长期服用柴胡以及柴胡类方的一种体质类型。代表方为小柴胡汤、柴胡桂枝汤、柴胡加龙骨牡蛎汤、四逆散等。此类患者在疾病状态中多表现为气机的郁滞或逆乱，或外邪郁于半表半里不易透发，或肝胆胃的气机易于逆乱，或气滞，或血瘀。
凡有这类体质者，若兼有当归芍药散证，即可把小柴胡汤合之合方施治。
再者，当归芍药散是一首治疗肝硬化的高效方。若能与柴胡剂相合，有比较好的保肝护肝作用。比如，我常根据体病或合以小柴胡汤，或合以大柴胡汤，或合以柴胡桂枝干姜汤。
六、当归芍药散的病机演变
当临床出现当归芍药散方证时，即可应用此方。但随着正邪不断交争，此方病机亦会出现不同的变化。
其一，气滞血瘀，阻滞胞宫，渐而成积。
肝郁则气滞、气滞则血瘀；肝血不足则血行缓慢，也易成瘀。出现瘀血附着胞宫，月经色暗有血块。若胞宫血瘀积滞过久，则化而为积，转化为肌瘤、囊肿。
此时在当归芍药散基础上，当加强逐瘀攻积之力。可合用张锡纯的理冲汤，此方可用于治疗“一切脏腑瘕、积聚、气郁、脾弱、满闷、痞胀、不能饮食”诸症。
其二，湿热蕴结于下焦。
若脾虚而湿浊内生，郁久而易化热。湿与热结，阻滞于下焦，容易出现各种湿热诸证。或外感湿热，或素体有热，或阴虚火旺，湿邪亦易从热化而成为湿热证。表现为白带黄，有异味，或阴痒，比如急慢性盆腔炎、阴道炎、宫颈糜烂等。
此时可合用止带方，或三仁汤，以化湿热。
其三，湿从寒化而阻滞脾胃。
若体质偏于阳虚，或素体脾胃虚寒，或病久阳虚，湿浊易从寒化，成为寒湿之证。此时可合用平胃散。
其四，久病及肾
肾乃后天之本，久病“穷必及肾”。从临床来观察，当归芍药散证亦容易发展为肾虚，特别是肾阳虚，气化不利，则水液运行进一步失控，出现浮肿、小便不利。且“腰为肾之府”，肾虚又最终会导致腰膝酸软。