心理危机风险评估：三因子模型详解

心理危机风险评估：三因子模型详解

心理危机所导致的风险行为，除了自杀，还包括伤人风险。在评估这些风险时，专业人员需要综合考虑个体的脆弱性因素、触发因素以及维持因素。本文将介绍一种系统化的评估框架——三因子模型（3P Model），帮助专业人员更全面地理解心理危机的风险因素。

根据台湾自杀防治学会的研究显示，自杀身亡案例中，精神疾病者的比例高达80%以上，其中情绪性疾病患者的终身自杀危险率最高。而精神疾病、人格疾患、酒瘾或其他疾病者，都与自殺行為有正相關。因此，不論是自殺或傷人評估，都不應用單一歸因方式理解或預測。

心理危機所造成風險行為除了自殺，也包含傷人風險，但無論自殺或傷人等風險評估，往往會優先關注行為的嚴重程度評估，例如自殺、傷人意念、企圖、行動等評估，因風險行為嚴重性評估，涉及到社會安全網啟動，有其優先與必要性。然而如要進行後續的風險預測、預防與處遇，僅靠嚴重性評估的幫助有限。專業人員介入後，難僅靠嚴重性評估形成後續預防與處遇計畫，需要進一步蒐集與風險行為相關影響變項最為後續處遇參考。

對造成風險行為的心理危機進行概念化評估時，專業人員在評估過程會羅列所有蒐集到可能造成心理危機的相關資訊，在針對所蒐集到的資訊形成概念化，但可能因缺乏結構與脈絡性，造成不同專業人員評估歷程與結果差異慎大，這也導致系統合作對危機評估理解差異大，造成後續合作上的困難。

本文藉由Spielmen (1986)提出的三因子(3P Model)統整影響風險行為的常見心理危機變項，透過前置、促發、維持等因子形成風險概念化：

前置因子(predisposing factors)：

疾病與問題發生前個體有的脆弱性因素（脆弱因子）。導致危險行為發生的個體既有脆弱性因素（生理、心理、社會脆弱性），用於預測案主未來容易促發風險身心狀態的可能性。前置因子符合越多，越可能產生「促發因子」。

• 過去「1年以上」有自殺/傷人行為：過去自己有自殺、傷人行為者或、目睹、重要關係人有行為者，當事人促發自殺/傷人行為的可能性增加。
• 一年以內有自殺/傷人行為：需注意近期自傷/傷人行為背後的動機是否仍存在；從生理、心理、社會等不同面向評估是否仍有引發風險的促發因子。
• 慢性化生理疾病：易引發無望、無意義感，或長期遭受疾病的痛苦，導致耐受性降低，較容易有不耐煩、衝動等可能性，慢性病者有較高機會藥物囤積與濫用的可能。
• 急性發作精神疾病：發病時處於高度不穩定狀態，仍須留意未來復發可能性。
• 中度以上憂鬱症/躁鬱症：躁鬱、憂鬱症者鬱期易有自殺強迫意念、無望感、無意義感，躁期易有衝動、激動狀態，重度憂鬱或憂鬱症可能合併精神症狀，導致缺乏現實感而脫序自傷、傷人。
  疾病嚴重程度評估可參考下列：
  輕度：身心狀態不佳、不穩定，影響生活作息、行為。
  中度：包含輕度症狀，負面情緒、認知與行為造成工作效能減損。
  重度：包含輕度、中度症狀，且對生命與生活造成損害。
• Ｂ類群人格特質/疾患：Ｂ類群人格特質，衝動性較高，易有人際困境或衝突。B類群人格疾患有自傷、傷人影響關係動機、解離、妄想、物質濫用等可能性較高。CPTSD多有青少年前人際創傷經驗，有時會與邊緣型人格共病或相似症狀。
• 發展性障礙/認知、社交與情緒調節困難：ＡＤＨＤ、自閉類群較不易調節壓力與情緒，可能易有衝動與激動狀態，由於社交困難導致支持性人際受限，且可能造成壓力與衝突來源。
• 創傷症候群(PTSD/CPTSD)：創傷經驗與失落哀傷經驗者語言種哀傷失落者，易有憂鬱或痛苦感，易有無望、無意義感（不公平感、憤世忌俗），也可能有物質濫用情形，嚴重者會出現解離、幻聽、妄想等症狀。
• 哀傷與失落經驗：可能引發憂鬱、焦慮或憤怒情緒狀態，嚴重者會出現急性壓力或創傷反應，可依哀傷否認、憤怒、討價還價、沮喪、接受等五個階段評估個案當前狀態。
• 有重要關係人自殺/死亡（重要他人暴力/受暴經驗者）：經驗重要他人自殺，易因發哀傷、失落或創傷反應，如當事人為憂鬱症者，會提升自我傷害可能性。早期目睹或經驗受暴者，易有憂鬱/躁鬱、焦慮、創傷反應，自身在壓力或人際衝突刺激情境下，會提升自我傷害或用經驗相似方式因應壓力與衝突可能性。

促發因子(precipitating factors)：

促使疾病或問題發生的因素（狀態/情境因子）；促使危險行為發生的狀態或條件，案主符合越多「促發因子」，發生危機行為可能性越大，並進一步啟動環境安全網相關預防作為。

• 有明確自殺/傷人計畫或準備：應即時聯繫系統重要他人或可能受害人，進行「有效預警」，如未能預警，則須通報警政（110）系統介入保護。
• 死亡/自殺或傷人重複/強迫意念：由於意念容易反覆發生，即便約談當下意念消退，仍評估重複出現意念的頻率、時機、情境等條件等促發行為因子，並討論避免傷害與求助計畫，如有自殺/傷人行為可能，則須聯繫有效預警相關他人。
• 嚴重無望感/無意義感/痛苦感 （嚴重不公平/憤世忌俗感）：可能是常態性意念，反覆或強迫意念，易因人際與壓力刺激受影響。部分當事人在特定情境下促發會合併激動/衝動行為。
• 憂鬱/狂躁狀態：評估憂鬱/狂躁狀態下是否合併幻聽、妄想等精神症狀，症狀可能會導致當事人缺乏現實感而出現脫序行為。
• 激動/衝動狀態：易強化自傷/傷人嚴重性與可能性，需進一步評估衝動/激動是否前置因子或其他促發因子有連動性。
• 幻聽/妄想/混亂狀態：為嚴重精神症狀，較難透過認知介入減緩，應轉介醫療資源協助減緩症狀，如系統無法有效預防症狀衍伸的危險行為，應謹慎考慮住院治療。
• 解離狀態：恍神易造成生活失誤危險，麻木易造成反覆行為且低估自傷/傷人嚴重性，失憶、迷走、解離性人格易造成自主管理困難。
• 藥物、物質濫用/囤積風險：應謹慎控管藥物取得管道與使用情形；尤其是管制性藥品，或提高複診頻率以減少藥物持有量。
• 正處於高度壓力/刺激環境中：降低環境高壓的刺激，能有效減緩危險行為促發可能。
• 正處於嚴重衝突/刺激關係中：降低衝突關係的刺激，能有效減緩危險行為促發可能。

維持因子(perpetuating factors)：

疾病或問題之所以延續的因素（動機因子）。危險行為之所以延續的因素(持續動機)，案主內在認知風險因子，為案主持續、反覆出現風險意念或行為的動機與認知。

• 調節/宣洩情緒：雖已情緒宣洩為動機，但仍須評估導致嚴重性升高可能促發因子（例如：激動/衝動、幻聽/妄想、解離、狂躁、藥物/物質濫用等）。
• 自我懲罰（懲罰/報復他人）：由於懲罰或報復動機中，可能也包含致死動機可能，須進一步評估促發因子導致嚴重性升高可能促發因子。
• 影響關係（威脅/警告他人）：雖多以「非致死性動機」為主，仍須進一步評估促發因子導致嚴重性升高可能促發因子（例如：激動/衝動、幻聽/妄想、解離、狂躁、藥物/物質濫用等）。
• 感覺存在（被重視/被尊重）：雖多以「非致死性動機」為主，仍須進一步評估促發因子導致嚴重性生搞可能促發因子（例如：激動/衝動、幻聽/妄想、解離、狂躁、藥物/物質濫用等）。
• 停止痛苦（造成他人痛苦）：有較高致死動機可能，應謹慎評估其後續自殺/傷人計畫、行為執行可能性。
• 問題解決（排除阻礙）：可能藉由自傷、傷人行為意圖影響他人以解決問題。但如果以死亡結果為解決方式，則有較高致死動機可能，應謹慎評估其後續自殺/傷人計畫、行為再發生可能性。
• 利他行為（合理化攻擊）：有部分可能包含致死動機，應謹慎評估其後續自殺/傷人計畫、行為執行可能性。
• 無現實感脫序行為：因藥物/物質作用、解離狀態、思覺失調、躁鬱症、重度憂鬱、嚴重自閉、Ｂ類群人格疾患皆有可能出現現實脫序而導致自傷、傷人，雖當事人有時行為非致死（自殘）動機，但當事人較難以自我管理預防行為發生，且須評估導致嚴重性升高可能促發因子（例如：激動/衝動、幻聽/妄想、解離、狂躁、藥物/物質濫用等）。

每個風險因子都不能單獨推論當事人的風險行為，但透過3Ｐ模式，更能對當事人的危機有結構且脈絡化的理解，也能更清楚的理解個案背景資料中可能容易出現風險行為的脆弱性，容易促發風險行為的生理、心理、社會等條件與狀態，以及為何當事人會持續、反覆出現危機的內在動機，作為社會及心理專業工作者預測與專業處遇參考。

最後作者透過程式語法將心理危機的相關面向分析製作成分析系統，期望幫助專業工作者評估與處遇風險個案，本系統僅供心理、社會相關工作者個案危機評估使用，請勿轉作其他營利販售使用。本報告內容僅供個案評估參考，不可直接作為心理衡鑑與診斷使用。使用者應自行注意取用之資料，與瞭解相關資訊的意義及使用限制並正確運用相關資訊，以避免不當的解讀。