2024 ISFM/AAFP 猫长期使用非甾体抗炎药共识指南要点总结
2024 ISFM/AAFP 猫长期使用非甾体抗炎药共识指南要点总结
猫对非甾体抗炎药（NSAIDs）更加敏感，出现不良反应的概率要更高。那么，NSAIDs有哪些不良反应？如何降低不良反应？长期使用有哪些注意事项？围手术期使用有哪些注意事项？患有慢性肾病的猫是否能使用？关于猫长期使用NSAIDs的共识指南，上一个版本还在2010年，已经过去了14年，有哪些更新呢？本文将为您详细解读国际猫科医学会（ISFM）与美国猫科医师协会（AAFP）推出的最新指南。
NSAID作用机制
非甾体类抗炎药（NSAID）是兽医学中使用最广泛的镇痛药，有证据表明其在急性和慢性（适应不良）疼痛的治疗中关键且安全有效。
作用机制：抑制环氧化酶（COX），该酶是催化花生四烯酸转化为前列腺素（PG）的关键酶。抑制COX-1活性会出现不良反应，而抑制COX-2活性会带来治疗（镇痛、抗炎和解热）效果。然而，COX-1也可能与炎症相关，而COX-2可能参与体内平衡功能。不同的NSAID与不同程度的COX亚型抑制相关；理论上选择性COX-2抑制的药物产生不良反应要少。当不遵循剂量或存在禁忌时，任何非甾体抗炎药都可能引起显著的副作用。
猫的NSAIDs
美洛昔康和罗贝考昔是在猫中研究最广泛的非甾体抗炎药，有强有力的证据表明其对于治疗退行性关节疾病（DJD）相关疼痛具有安全性和有效性，包括患有稳定的早期慢性肾病（CKD）的猫。必须考虑猫特殊的新陈代谢。猫的葡萄糖醛酸化能力不足，并且在依赖此途径进行清除的药物给药时存在更大的毒性风险（因此，对乙酰氨基酚禁用）。
慢性疼痛的常见原因
在猫中，许多慢性疼痛跟炎症、神经性和功能性（功能障碍）疼痛的混合相关。非甾体抗炎药可以抑制前列腺素的产生，而前列腺素在外周和中枢神经系统的疼痛和敏感性中发挥着作用。
- 化疗引起的神经病变或辐射引起的皮肤烧伤
- 慢性肾病（肾盂肾炎、尿路结石）
- 退行性关节疾病/骨关节炎
- 口腔疾病（牙龈炎、牙周炎、口炎）
- 皮肤病（中耳炎、严重瘙痒、烧伤、慢性伤口）
- 神经病理性疼痛（猫口面疼痛综合征、猫感觉过敏综合征、糖尿病引起神经病变）
- 胃肠道疾病（巨结肠、便秘、炎性肠病）
- 肿瘤（注射部位肉瘤、口腔鳞状细胞癌）
- 眼部疾病（角膜溃疡、葡萄膜炎、青光眼）
- 持续性术后疼痛（截肢、断尾、开胸、乳腺切除）
- 既往外伤
- 泌尿生殖系统疾病（自发性膀胱炎）
猫长期使用NSAIDs的适应症
退行性关节疾病：研究较多，证据充分。
下泌尿道疾病：对于患有FIC的猫，NSAID治疗通常是多模式镇痛方案的一部分，并与环境改变、减轻压力和饮食管理结合使用，但针对根本原因的治疗可能需要改变环境和饮食。使用NSAID没有降低复发尿道梗阻的概率，即使复发率方面的结果没有受到影响，猫也可能因NSAID而受益，具体取决于个体情况和有无禁忌症。患有各种原因的FLUTD和饮水量持续减少的猫，特别是患有尿道梗阻、氮质血症、高钾血症和脱水的猫，急性肾损伤（AKI）的风险不容忽视。
口腔疾病：长期使用NSAID是术后疼痛管理多模式镇痛的一部分，并与其他药物治疗一起给予。患有慢性齿龈炎的猫在多次拔牙后，术后疼痛会很严重。
肿瘤：NSAID可能有益于某些癌症的治疗以及姑息治疗。某些肿瘤（例如，膀胱移行细胞癌、乳腺癌、口腔鳞状细胞癌）可能具有COX表达模式，具有治疗和预后意义。肿瘤中COX-2的表达与血管生成、细胞凋亡减少、炎症、细胞增殖和基质金属蛋白酶的产生有关。
长期治疗——患者评估
全面的病史，彻底的身体检查和一些基本的实验室测试是决定猫是否适合长期接受NSAIDs治疗的关键。
全面的病史调查和体格检查和一些基本的实验室检查是决定猫是否适合长期接受NSAIDs治疗的关键。病史调查：慢性疾病，如慢性肾病、慢性肠病或糖尿病，这些都可能使猫容易脱水。还应调查使用的药物，特别是影响肾脏的药物（如利尿剂、ACEI）或那些可能影响胃肠道的药物（如糖皮质激素），因为这些会增加NSAIDs不良反应的风险。
体格检查：应系统性评估：水合状态、粘膜颜色、体重、体况与肌肉评估（BCS、MCS）、心肺听诊、腹部触诊（包括肾脏大小与形态）、此外在长期使用NSAIDs之前，建议进行血压和基础检查
实验室检查：CBC有助于评估贫血。生化有助于确定治疗前的肾功能和肝脏状态。评估尿比重至关重要；理想情况下，进行试纸检测和沉淀物检查，如果有蛋白尿，则确定尿蛋白/肌酐（UPC）比值。
给猫用药
猫口服药物困难，这会影响猫和宠主的依从性。强喂药的负面情绪可能出现压力并加剧潜在的疾病发展，多种药物的慢性疼痛患猫更严重。
选择NSAID与剂量
选择口服进行长期治疗需要仔细考虑适口性和给药的便利性。
- 剂量：遵循标签建议，剂量建议可能会根据具体情况而有所不同，目的是在依从性、最大疗效和最小不良反应风险之间达到理想的平衡，使用最低有效剂量；液体比片剂更容易控制剂量。
- 给药频率：NSAID的给药频率通常是每天一次，但一些兽医可能建议每隔一天给药一次，甚至频率更低。给药频率不足（每48小时或每72小时）可能会导致治疗效果不佳。
- 给药时间：峰值效应应与猫经历最疼痛的时间一致。
- 与食物一起使用：在给药后立即服用或同时服用，确保药物不会滞留在食道中。有时在食物中添加药物会导致或加剧厌食症，因此不要将NSAID与猫的常规食物混合，除非猫容易接受，以避免厌食症发展或恶化。胃肠道问题（包括食欲不振）是NSAID最常见的不良反应，因此将药物与食物混合之前应提供少量食物，以确保猫的食欲正常。如果猫拒绝食物，应停止使用非甾体抗炎药。
更换药物种类
将一种NSAID更换为另一种NSAID建议进行洗脱期（当患者不接受NSAID治疗时）以降低不良反应的风险。
理想情况下7天的洗脱期。监测疼痛体征恶化（在某些情况下，这需要较短的时间）；如果因不良反应更换NSAID，建议至少7日的洗脱期，降低不良反应与副作用。
长期使用时的麻醉与手术
长期接受NSAID治疗并在麻醉下接受手术的猫应在围手术期接受相同的NSAID，除非有禁忌症，并且可以是注射剂形式。
在麻醉和手术期间使用NSAID最令人担忧的是肾脏不良反应的风险，包括AKI。应进行麻醉前评估（临床检查、体重和状况、水合状态）、血压评估，如果有需要，还应进行麻醉前血液检查。建议在麻醉期间连续监测血压，确保最低平均动脉压为70mmHg（如果使用多普勒则>90mmHg）。根据具体情况选择液体用量和类型，有些猫会在手术前接受静脉输液以确保水合状态，低血容量或低血压患者不应使用NSAID。如果低血压得到缓解，最好在手术结束给予NSAID。
一些外科手术可能会引起严重的术后疼痛、持续的伤害性活动以及广泛的组织损伤和炎症，需要标签外长期非甾体抗炎药治疗建议如下：
- 手术后长期使用NSAID治疗的利弊应在临床判断的基础上逐例评估。
- 风险和潜在的不良反应应与宠主讨论。
- 使用这些药物的理由不仅应考虑NSAID引起的不良反应，而且还应考虑可能的药物相互作用（如同时使用皮质类固醇或血管紧张素受体阻滞剂如替米沙坦）。
- NSAID给药时机对术后疼痛缓解至关重要，可根据与手术和麻醉相关的风险确定，如术中出血、低血容量、脱水、以及术中低血压和液体治疗不足可能导致的AKI。
- 在手术期间使用肠外液体，以降低与围手术期和/或长期术后NSAID治疗相关的肾毒性风险。
- 根据许多药物标签的建议，在最短的时间内使用最低有效剂量，与个体反应（即疼痛评估，疼痛严重程度，随访数据和预后）一致。
- 兽医应熟悉标签适应症、剂量信息和给药途径。
NSAID与并存疾病
慢性肾病
环氧化酶（COX-1和COX-2）在猫的肾脏中呈结构型，它们产生的PG可促进正常的肾脏生理、灌注、自动调节、钠水平衡和肾素产生。在CKD患者中，使用NSAID可能会导致传入小动脉收缩，从而影响肾血流量和肾小球滤过率（GFR），并伴随肌酐和对称二甲基精氨酸（SDMA）升高以及肾脏疾病的进展。
对CKD猫使用NSAID：专家建议
- 在开始NSAID治疗之前应对猫进行筛查。IRIS1-3期稳定的慢性肾病（CKD）。
- 良好的水分和食物摄入，血压正常，并且其并发疾病得到控制。在开始长期使用NSAID治疗之前，需要与主人讨论使用NSAID的利弊。
- 在选择合适的NSAID时，考虑已经在患有CKD的猫中进行过相关研究的药物，可以选择适当口服剂量，并随着时间推移逐渐减少至最低有效剂量。
- 在整个治疗过程中，护理人员应鼓励保持理想水合状态，并提供充足水份，并考虑湿粮作为一种选择。
- 应教育宠主监测NSAID的不良反应、脱水和肾脏疾病进展的迹象。
- 应监测猫的不良反应和对NSAID的持续需求，以及潜在的替代疗法。
- 对于接受美洛昔康治疗的猫来说，6个月复查。对于接受罗贝昔布更频繁监测肌酐。
- 在医院进行评估期间，可以鼓励护理人员在家监测体重、身体和肌肉状况评分，并及时报告行为、食欲或其他问题的任何变化
其他并存疾病
NSAIDs和抗高血压药物的联合使用可能会导致并发症。另外，用于治疗慢性疼痛的非NSAIDs药治疗可能适合高血压猫。其他并存疾病（例如甲亢）可能会使慢性疼痛的治疗复杂化，但不应妨碍慢性疼痛的治疗。
NSAID的不良反应与禁忌症
使用NSAID后可能会发生不良反应，但许多不良反应与错误使用药物有关。猫使用NSAID存在多种公认的禁忌症。当猫服用布洛芬等人类非甾体抗炎药产品时，可能会发生不良事件，从而导致严重的毒性。
NSAIDs的潜在不良反应与PG抑制的后果有关，包括胃肠道刺激、肾脏和肝脏损伤以及出血时间延长。
不良反应
胃肠道：长期NSAID治疗的猫中有高达14%出现呕吐，但可能不会导致停止治疗。PGs具有保护和修复粘膜、维持胃肠道血流的作用，NSAIDs通过抑制PGs的产生而引起胃肠道损伤，导致厌食、腹泻和呕吐。
肾脏：NSAID对肾脏功能和血容量正常的猫无明显副作用，有报道注射NSAID比口服出现肾损伤概率增加，有可能注射的动物很多处在麻醉状态下，增加了低血压与低血容的风险。
肝脏：如果转氨酶高于正常上限的两倍或三倍，则应谨慎停止和/或进行肝功能检查。肝功能检查可能包括评估血清胆汁酸；此外，白蛋白和胆固醇降低以及胆红素水平升高表明肝功能较差。如果没有替代疗法来减轻猫的疼痛，则必须考虑继续治疗的风险（包括其他不良事件）和益处。
凝血和出血：NSAID可能对凝血有影响，因为COX-1和COX-2酶活性之间的平衡可促进止血（即避免血栓形成和不受控制的出血）。使用NSAID后，这种平衡可能会被打破。猫使用NSAID不太可能对凝血或出血产生临床显著影响。据人的报道，NSAID和华法林的相互作用会增加出血风险，因此应尽可能避免猫使用这种药物组合。NSAID与其他抗凝剂（例如氯吡格雷和利伐沙班）的使用尚未在猫身上进行过研究，但也可能会增加出血的风险。
应对不良反应
胃肠道：在轻度胃肠道溃疡病例中，停止NSAID治疗并开始支持治疗后几天内，临床症状应得到改善；更严重的肠道糜烂和溃疡可能需要更长的时间才能恢复。治疗包括通过口服、皮下或静脉输液确保良好的水合，以及使用胃肠道保护剂。质子泵抑制剂、抗组胺药、米索前列醇和硫糖铝可降低胃酸度促进粘膜保护机制。
肝损伤：停止NSAID并支持治疗。液体治疗和支持肝功能的产品（例如水飞蓟、S-腺苷-L-蛋氨酸[SAMe]和水飞蓟宾-磷脂酰胆碱复合物[Denamarin，Nutramax Laboratories]）广泛用于猫，但应始终考虑口服药物依从性的挑战。