医保自查风暴：地方逐项排查，哪些行为会“触雷”？
医保自查风暴：地方逐项排查，哪些行为会“触雷”？
国家医保局新一轮医保基金自查自纠工作已在全国范围内展开。广西、河北等地积极响应，通过自查自纠、飞行检查等多种方式，构建立体化监管网络，严查违法违规使用医保基金行为。
2025年1月，国家医疗保障局发布通知，决定在全国范围开展2025年定点医药机构违法违规使用医保基金自查自纠工作。随后，广西壮族自治区与河北省医保局积极响应，启动了本地的医保基金违法违规使用自查自纠工作。
自查自纠工作全面展开
此次自查自纠不仅覆盖以往重点检查领域，还扩展到肿瘤、麻醉、重症医学等领域；首次将定点零售药店纳入其中，重点检查虚假购药、倒卖医保药品等违规行为。
在具体实施方面，广西将分自查、清退整改、督促检查三步开展工作，并分类列出217项典型问题清单，主要聚焦于重复收费、超标准收费、虚构医疗服务项目等方面。
与此同时，新一轮飞检也将来临。国家医保局已经明确表示，从2025年4月起，将对全国范围内定点医药机构自查自纠情况进行飞行检查，对违法违规行为处置力度将进一步加强。
重点领域及常见问题
对于以往被查的重点领域及常见问题，国家医保局形成了违法违规使用医保基金典型问题清单。在2025年，国家医保局要求各地医保局对这份问题清单细化、本地化。
国家医保局强调，清单指出的问题逐项核对，对诊疗行为、诊疗费用逐条分析。对本省份适用的问题，各省原则上要全部采纳、不得擅自删减；对本省份诊疗项目名称不同、但有同类可替代项目的，应按本省份政策修订后采用；对已明确问题逻辑、但类似情形未罗列齐全的，各地要举一反三，进一步细化丰富。
在此要求下，广西医保局梳理出217项典型问题清单，其中定点医疗机构相关的问题高达199项，定点零售药店相关则有18项。
在此次自查自纠行动中新增的肿瘤、麻醉和重症医学领域，广西医保局分别列出了17项、21项和9项问题，主要聚焦于重复收费、超标准收费、虚构医疗服务项目、过度诊疗以及串换项目等方面。
大数据技术助力监管
为从源头上遏制违规收费行为，国家医保局在2024年密集发布了一系列医疗服务价格项目立项指南，涵盖精神治疗类、康复类、综合诊查类、放射检查类、护理类等多个领域。
针对定点零售药店，广西医保局还列出了回流销售、诱导或协助虚假购药、参与倒卖医保药品以及超量开药等违规类型。例如，部分药店诱导或协助参保人员空刷医保凭证，通过提供返还现金、赠送礼品等服务，在未真实销售药品的情况下骗取医保基金支付虚假购药费用，甚至将医保统筹基金额度当作“消费额度”来挥霍。
已公布的问题清单显示，某药店为参保人员提供套刷医保卡、筹建会员账户服务，2024年11月底为一名参保人一次性套刷医保统筹基金1500元，将1500元全额转入此参保人员在本店的会员账号，用于下次消费。
空刷医保卡的行为背后，潜藏着长期骗取医保基金行为。例如，最高人民检察院披露的诈骗案中，郎某搜集了亲属、邻居、同事、朋友等共计15人的医保卡，提供给陈某甲经营的药店及其他9家药店进行空刷，共骗取医保基金220余万元。
针对医保“回流药”黑色产业链，大数据技术、药品追溯码数据模型正在发挥作用。据国家医保局大数据中心主任付超奇介绍，截至2025年1月15日，已累计采集国家医保药品耗材追溯码数量158.06亿条。未来，我国将建设医保药品耗材追溯信息采集应用平台，并努力在2025年6月底前实现应采尽采、应扫尽扫、能接尽接。