颅内静脉窦血栓的血管内治疗：现状、挑战与机遇
颅内静脉窦血栓的血管内治疗：现状、挑战与机遇
颅内静脉窦血栓（CVT）是一种较为罕见但严重的脑血管疾病，其发病率与破裂动脉瘤相似，约为1-2/10万人年。随着医学影像技术的进步，CVT的检出率也在不断提高。本文将从流行病学、影像学诊断、治疗方法等方面，为您详细介绍CVT的现状、挑战与机遇。
流行病学特征
CVT的发病率约为1-2/10万人年，占所有卒中的1.0%。尸检数据显示，CVT的检出率可能高达9%。CVT具有种族和地域差异，白人和非洲裔的发病率可能高于亚裔和拉丁裔。
CVT的发病部位多样，主要包括横窦（86%）、上矢状窦（62%）、直窦（18%）、皮层静脉（17%）、深静脉（11%）和颈内静脉（12%）。根据病程的不同，CVT可分为急性期（<7天，30%）、亚急性期（7-30天，50%）和慢性期（>30天，20%）。在急性病例中，头痛、癫痫发作和局灶性神经功能缺损是最常见的症状。
影像学诊断
CVT的影像学诊断主要包括直接征象和间接征象。直接征象主要通过CT或MR静脉造影观察到血栓形成的充盈缺损。间接征象则包括CT或MR平扫中的高密度、流空信号消失或异常，脑实质水肿、出血，小脑幕或硬脑膜增强，以及侧支引流静脉丰富等表现。
治疗方法
药物治疗
抗凝治疗是CVT最常用的非手术治疗方法，常用的抗凝药物包括肝素、低分子量肝素和口服抗凝药如华法林等。对于部分病情较重或抗凝治疗效果不佳的患者，可以考虑采用溶栓治疗，但这种治疗方式存在一定的出血风险。
介入治疗
CVT的介入治疗是一种微创治疗方法，适用于某些特定条件下的患者。这种治疗方法可以通过不同的技术手段直接作用于血栓位置，以达到快速解除血栓、恢复血流的目的。
血管内治疗
一项发表在JAMA Neurology杂志的RCT研究比较了EVT联合抗凝治疗与单纯抗凝治疗的效果。结果显示，EVT联合药物治疗相较于标准治疗可能无法改善临床结局。具体数据如下：
- 良好预后（mRS 0-1）：RR 0.99(0.71-1.38)，EVT组(22.67%) vs 对照组(23.68%)。
- 死亡率：EVT组(4.12%) vs 对照组(1.3%)，p=0.20。
- 症状性颅内出血（SICH）：EVT组(1.3%) vs 对照组(3.9%)，p=0.61。
挑战与机遇
确定哪些CVT患者可以从EVT中获益是一项复杂任务，目前对于EVT疗效的预后因素和预测指标认识还不够全面。关于EVT是否应该作为一线治疗手段还是仅用于传统治疗无效的补救措施，专业领域内仍存在争议。
在筛选EVT治疗获益人群时，主要缺乏“闭塞部位”分层研究。EVT技术可行性仅限于大血管（上矢状窦、横窦、乙状窦、直窦），且大血管闭塞可能具有更高的不良预后风险。
影像学评估方面，目前缺乏可靠的循证医学证据来准确评估“静脉组织窗”。此外，CVT的临床结局评估也存在局限性，改良mRS评分可能无法真实反映患者的长期预后。
预后与随访
在脑静脉和硬脑膜血栓形成国际研究（ISCVT）中，出院时的死亡率和重残废率为18.9%。22%的患者在6个月时还未完全康复，14%的患者临床结局不佳（mRS>2）。研究显示，大多数CVT幸存者将返回家中独立生活，但可能会面临持续的神经心理和情绪问题、认知问题和头痛等慢性后遗症。