识别“沉默的肾脏杀手”--糖尿病肾病
识别“沉默的肾脏杀手”--糖尿病肾病
糖尿病肾病是糖尿病最常见的并发症之一，也是导致肾功能衰竭的主要原因。本文将通过问答形式，为您详细介绍糖尿病肾病的相关知识，包括其发病机制、筛查方法、诊断标准、治疗建议等。
为什么糖尿病会对肾脏造成如此大的损伤？
中国糖尿病患病率达11.2%，糖尿病肾病是糖尿病最常见的并发症，20%-40%糖尿病患者合并糖尿病肾病，全球终末期肾病中合并糖尿病高达30%，美国终末期肾病透析患者中约50%是糖尿病肾病，在中国透析的病因既往最常见的原因是原发性肾小球疾病，近20年，糖尿病肾病占比越来越高，在大城市已超过原发性肾小球疾病成为中国终末期肾病透析的最常见原因。长期高血糖会通过一系列血管活性物质导致血液动力学异常，扩张入球小动脉收缩出球小动脉，造成肾小球高压，引发肾小球硬化和肥大；同时糖尿病患者长期高血糖高血压脂代谢紊乱会激活多条代谢通路及验证反应损伤肾小球，DN时RAS系统过度激活，通过多种途径导致肾血管病变及肾间质纤维化，这些因素最终会导致肾小球及基质损伤。
为什么糖尿病肾病被称为“沉默的肾脏杀手”？
糖尿病肾病尤其是早期多无典型症状，部分患者仅有高血糖症状或者仅表现为尿泡沫增多，都是非特异性症状，等到出现颜面下肢水肿、纳差、恶心等症状时已经到了比较晚的阶段，已经出现肾功能不全，所以说糖尿病肾病是沉默的肾脏杀手。
尿液有泡沫是否意味着患有糖尿病肾病？
糖尿病肾病蛋白尿的时候可以出现泡沫尿，但不是所有的泡沫尿都是糖尿病肾病，比如合并了尿路感染、结石、肿瘤、男性前列腺炎等都会出现泡沫尿，糖尿病控制不佳尿糖较多时也会出现泡沫尿，排尿过急，喝水较少时也可出现泡沫尿。尿的泡沫比较细小而且稠密，放了很长时间泡沫也不消散要考虑蛋白尿的可能，尤其是尿液洒在地上有发粘粘脚时要考虑糖尿病肾病的可能。最准确简单的判断是去医院查尿常规，看有无尿蛋白、尿糖、白细胞、细菌等。
糖尿病患者是否需要筛查糖尿病肾病？筛查时间间隔是多少？
中国糖尿病防治指南(2020年版)，中国糖尿病肾病防治指南(2021年版)，美国ADA指南(2024年版)等均推荐病程5年以上的1型糖尿病患者，及2型糖尿病患者确诊时均应进行糖尿病肾病的筛查，此后应每年筛查一次。
哪些检查项目可以帮助判断是否患有糖尿病肾病？
糖尿病肾病的诊断，在明确DM 作为肾损害的病因 并排除其他原因引起 CKD 的情况下，至少具备下列一项者可诊断为DKD。 1.排除干扰因素的情况排除干扰因素的情况下，在 3~6 个月内的3次 检测中至少 2 次 UACR≥30 mg/g 或 UAER≥ 30 mg/24 h(≥20μg/min)，2.eGFR<60ml/min/1.73m^2.对于糖尿病肾病患者体检报告单我我们应重点关注尿常规中尿蛋白、尿潜血、尿糖尿酮体情况，生化检查中我们要关注血尿素氮、血肌酐结果，有的体检项目中有UACR、项目也是需要重点关注。当然对于糖尿病患者来说糖化血红蛋白，糖化白蛋白、血糖、血脂、肝功能等项目也很重要。
糖尿病肾病到肾功能衰竭会经历哪些阶段？早期是否可以逆转？
糖尿病肾病临床分期，两个维度，根据蛋白尿分期A1期轻度升高：UACR<30mg/g; A2期中度升高：UACR30-299mg/g;A3期重度升高UACR>300mg/g;
根据eGFR分期：G1期正常eGFRG>90ml/min/1.73m^2,G2期轻度下降eGFRG 60-89ml/min/1.73m^2，G3a期轻中度下降eGFRG45-59ml/min/1.73m^2，G3b期中重度下降eGFRG30-44ml/min/1.73m^2，G4期重度下降eGFRG15-29ml/min/1.73m^2，G5期肾衰竭eGFRG<15ml/min/1.73m^2.两个维度由轻到重，进行性发展，最终发展到终末期肾病肾衰竭，需要透析治疗。糖尿病肾病早期仅有尿蛋白轻度升高，eGFR轻度下降时如果能积极进行干预，部分患者可以逆转，但如已进展到大量蛋白尿阶段或eGFR中度下降阶段多不可逆转，如同高速公路行车，只能减速或靠边停车，而逆行回到起点可能性非常小。
糖尿病患者或糖尿病肾病患者仅控制血糖是否足够？
仅控制血糖是不够的。糖尿病肾病发病机制比较复杂，危险因素较多，咱们患者日程生活中除要控制血糖达标外还要积极控制血压、血脂、体重达标，还要控制UACR达标。
糖尿病肾病患者在饮食上应该注意什么？
首先总热量控制：《中国 2型糖尿病防治指南(2020年 版)》推荐 DM 患者每天能量摄入按 2530 kcal/kg 计算，根据体重、年龄、活动情况调整;其次要强调蛋白质摄入：对于未进行透析治疗的DKD患者，推荐的蛋白质摄入量为0.8 g·kg⁻¹·d⁻¹;而透析患者常存在营养不良，可适当增加蛋白质摄入量至1.0 1.2 g·kg⁻¹·d⁻¹，。低蛋白饮食是延缓DKD进展的重要手段，蛋白质摄入过多(>1.3 g·kg⁻¹·d⁻¹)可增加肾功能下降的风险，而蛋白质摄入过低并不能延缓DKD进展及降低死亡风险。第三还要注意低钠饮食，DKD 患者每日的钠摄入量应低于6.0g氯化钠，高钠饮食可增加高血压、ESRD、CVD 及死亡风险，限制钠摄入可增强RAAS阻断剂对肾脏的保护作用。所以不吃主食或高蛋白饮食都是不合适的。
有哪些运动可以帮助糖尿病肾病患者改善病情？
糖尿病肾病患者应进行每周至少150 min(例如每周 5 次、每次30 min)的与心肺功能相匹配的运动，应制定个体化的运动处方。适量规律运动有助于DM患者的血糖、血压控制，改善心、肾以及认知功能，而适当强度的运动可延缓DKD进展。DKD 患者可进行的有氧运动包括健步走、乒乓球、太极拳、羽毛球、骑车和游泳等。
使用胰岛素和口服药对肾脏的影响是否不同？
目前的临床医学已进入到循证医学时代，也就是目前临床使用的胰岛素和口服降糖药物均有大量的临床试验及真实世界中应用经验确认其肾脏安全性，换句话说，目前常用的胰岛素及口服降糖药物均不会直接对肾脏造成损伤，但是肾功能不全回影响这些药物的代谢，体内血尿浓度增加进而影响到降糖效果。目前有充分的证据显示有两类降糖药物会有肾脏保护作用，可以减少尿蛋白，延缓糖尿病肾病的进展，延缓肾衰竭的到来，是指南推荐糖尿病肾病患者的优选药物，及GLP-1RA(利拉鲁肽，度拉糖肽，司美格鲁肽等)SGLT2i(达格列净，恩格列净、卡格列净等)。
糖尿病肾病患者在服用其他药物时需要注意什么？
是的，对于糖尿病肾病的患者应避免使用肾毒性药物，会加重肾损伤，加快肾病的进展。目前临床常见的肾毒性药物包括某些抗生素(氨基糖苷类、青霉素类、头孢菌素类、两性霉B、 抗结核类、磺胺类药物等)、非甾体类抗炎药、抗肿瘤药物、对比剂、某些中草药(马兜铃酸、木通等)。对于DKD患者，应尽量避免使用此类药物，如因疾 病需要必须使用时应严格掌握用药剂量及疗程，避 免滥用及联用上述药物，同时加强肾功能监测。
中医中药在糖尿病肾病的治疗中是否有效？
中医中药在中国应用历史悠久，医生的经验丰富，目前有一些研究表明中药能 改善DKD患者的临床症状、降低尿白蛋白水平、改善肾功能、提高患者的生活质量，但总体属小样本 研究，故需要更多高水平的RCT研究为临床诊治提 供可靠的客观依据。
糖尿病肾病何时需要考虑透析治疗？从发病到后期需要多久？
当eGFR<30ml/min/1.73m^2时，应积极咨询肾脏专科医师，评估是否应当接受肾脏替代治疗。需要结合患者症状、体征、目前治疗方案等综合分析。通常T1DM患者在诊断5年后可能出现尿白蛋白水平升高，若无特殊干预，持续微量白蛋白尿患者中的大多数(约80%)会在未来1015年以UACR 每年增长 10%20% 的速度进展至大量白蛋白尿(24 h 尿白蛋白≥300 mg)，一旦进入大量白蛋白尿 期，若无特殊干预，将有约半数患者在10年内进展至 ESRD，而在 20 年内进展至ESRD的可达75% 以上。