刘丕楠：早诊早治+多学科管理应对挑战

刘丕楠：早诊早治+多学科管理应对挑战

神经纤维瘤病（NF）是一种由基因突变引起的罕见疾病，主要分为NF1和NF2等类型。这种疾病临床表现复杂，可累及多个系统，治疗难度大。值此世界神经纤维瘤病关爱日，让我们一起听听国内权威专家刘丕楠教授的解读，了解这种疾病的诊疗要点和未来展望。

每年5月17日是世界神经纤维瘤病（NF）关爱日。神经纤维瘤病由基因突变引起，常见的分型有NF1、NF2等，临床表现复杂，以神经纤维瘤为特征性表型，可伴多系统受累，存在肿瘤恶变风险。NF1典型特征包括牛奶咖啡斑、多发性神经纤维瘤、腋窝或腹股沟雀斑等，易累及皮肤、骨骼，NF2多发双侧听神经瘤，患者的听力功能易受损失。NF病残率、病死率高，诊断难度大，治疗存在多方面挑战。值此世界NF关爱日，首都医科大学附属北京天坛医院神经外科中心副主任、成立国内首个诊治NF医疗和科研团队的刘丕楠教授，接受“医学界”邀请，分享了神经纤维瘤病的诊疗要点和经验，畅谈对未来的期待。

完善多学科管理，促进高效诊疗

对于NF的管理，身为中国罕见病联盟I型神经纤维瘤病多学科诊疗协作组组长之一，刘丕楠特别强调了多学科、多团队协作推进全周期诊治的重要性：“例如NF1，本身非常复杂，患者的临床症状遍及全身，可能多达几十种，不可能由一两位专家就能完全处理。”刘教授指出，不仅是诊断、治疗，在患者康复、随访阶段，也应注意多科室全程管理、参与。《I型神经纤维瘤病多学科诊治指南(2023版)》（以下简称《2023版指南》）明确建议（图1），可由骨科、遗传咨询、神经外科、眼科、儿科（儿童患者）进行临床、基因检测诊断，此后在治疗与随访中，皮肤科、整复外科、肿瘤科、内分泌科、耳鼻喉科等科室也应积极参与，注意并发症的处理，并对患者进行长期监测。

NF1多学科诊治流程

建设有专门诊疗与科研团队的北京天坛医院，在NF多学科管理方面有着丰富的经验与成果。刘教授介绍，北京天坛医院作为以神经科为特色科室的大型综合医院，基于神经系统疾病诊治的基础，在国内最早开设了NF多学科专病门诊，集合了神经、皮肤、影像为主的诊治团队，遇到一些特殊病例，例如诊断难、患者心理问题严重等，还会由遗传学、心理科等团队及时干预，全方位解决患者的困境。“开展时间早、合作时间长，为我们积累了优势，团队可以在不断磨合与经验总结中，愈发提高诊疗效率，为大批NF患者提供了深入帮助。”刘丕楠教授分享道。同时，由张金哲、韩德民两位中国工程院院士倡议发起，由刘丕楠教授携恩师王忠诚院士的未完成心愿，联合多名医学专家共同建立了北京首善儿童肿瘤基金会，多年来为NF群体开展了义诊、定向援助等公益支持，帮助NF患者缓解医疗、生存压力。

手术、药物双管齐下，推进NF1治疗

对于NF的临床治疗，手术干预依然是主要方式之一。以NF1为例，《2023版指南》指出，手术治疗以预防恶变、外观改善、功能恢复为目的，旨在延长生存时间、提高生活质量及改善患者的精神心理状态。围绕手术治疗的原则，刘丕楠教授强调，需要首先明确手术治疗并非为了根治NF，而是基于患者病情发展，出现了需要迫切解决的现实问题，在针对性处理后，能够改善临床症状、控制肿瘤生长乃至挽救患者生命，如果患者没有明显的功能受损或缺失，肿瘤比较小，则没必要进行手术，“手术时机的选择，一定要紧紧围绕手术目标而决策。”而对NF1患者来说，靶向药物治疗的突破为控制病情发展带来了新的曙光。刘教授表示，很高兴看到现在MEK抑制剂司美替尼的研发与应用，目前已在国内上市并进入医保，从临床应用来看，无论是病人的反馈还是立足于医生角度的观察，效果都是比较令人振奋的。他强调，药物治疗与手术治疗并不排斥，二者结合是很好的综合治疗方案。必要的手术治疗可改善神经功能，能够直接解决肿瘤导致的功能损伤，但部分神经纤维瘤无法通过一次或多次手术实现理想的切除，这时以MEK抑制剂为主的药物治疗可能会发挥一定的效果，特别对难治性的丛状神经纤维瘤病患者来说，有了更好的干预手段。目前，虽然国家医保体系能够覆盖治疗药物的大部分费用，但对普通NF家庭而言，仍然有不小的负担压力。刘教授呼吁，今后有更多社会力量关注NF群体面临的巨大挑战，保险、公益机构、慈善力量等各方共同参与，构建多层次保障体系。

及早筛查，做好监测：NF2诊疗要点

由于NF2的损伤以中枢神经系统为主，经常伴随脑干和脊髓受压，病人往往产生更严重的神经功能障碍，甚至危及生命，在治疗上也更加困难复杂。遗憾的是，目前NF2仍未有特效治疗药物。刘丕楠教授指出，高水平的外科治疗仍然是疾病治疗最重要的手段。90%-95%的NF2患者可并发双侧听神经瘤[2]，这与散发性听神经瘤不同，手术切除难度更大，术中对面神经和前庭蜗神经功能保留的要求更高，往往要处理切除肿瘤与保存功能的平衡。传统治疗策略优先考虑挽救患者生命、缓解脑干压迫或脑积水，其次保留神经功能，部分患者术后常常完全丧失听力，并产生其他不可逆性神经功能损伤。刘丕楠教授团队于2021年建立了全球首个NF2相关听神经瘤术后听力预测列线图模型，其对患者术后听力保留率的预测有效率约为90%。基于此模型分析可知，病程、术前听力、肿瘤最大径、肿瘤呈分叶状生长是术后听力丧失的危险因素。刘教授强调了保障生活质量对制定NF2患者治疗策略的重要性：“在治疗肿瘤的同时，最大限度保留听力，无疑是最理想的治疗效果，这有赖于肿瘤的早期发现、尽早的手术干预，而且需要医疗团队具有强大的执行力，特别是良好的外科手术操作能力。”因此，做好NF2患者的病情监测，对选择恰当的听神经瘤治疗时机十分关键，刘教授对此给出了一系列建议：>对于明确存在双侧听神经瘤的早期患者，每年至少进行一次头部MRI和听力检测；而尚未发生双侧听神经瘤的潜在患者，每两年进行一次头部MRI和听力检测，明确疾病进展。>如果听力检查指标快速变化或自觉听力急剧下降，应及时治疗，以免造成永久性听力损失。>NF2相关听神经瘤亦可累及其他后组脑神经，还应密切监测吞咽和言语功能，出现吞咽或言语功能异常时及时干预，以免生活质量下降。对于有听力损伤的NF2患者如何进行听力重建康复，刘教授分析指出，目前还没有效果特别稳定的治疗或辅助支持手段，常规助听器、人工耳蜗植入、听觉脑干植入（ABI）等各有优势和局限。但随着智能设备和AI技术的发展，听障者与外界的交流正在变得越来越方便。他期待将来AI、脑机接口等技术在比较成熟后，早日应用于听力重建的探索上。展望更多有关NF的研究，刘丕楠教授指出：“不论是NF1还是NF2，我们研究的重心不必放在消除所有肿瘤上，而是让肿瘤在可控的范围内，保证病人享有很好的生活质量和与外界交流的能力，就已经是理想的治疗效果了。”刘教授表示，自己带领的团队正在开展针对NF2的基因治疗、生物学治疗等研究，号召国内更多医学、科研工作者聚焦NF的诊治，期待国内外同行携手前进，给NF患者的未来带去更多希望。

专家简介

刘丕楠
主任医师，教授，博士生导师
首都医科大学附属北京天坛医院
北京天坛医院神经肿瘤外科七病区（内镜颅底及颅内外沟通肿瘤病区）主任北京市神经外科研究所神经重建室主任中国医疗保健国际交流促进会神经外科学分会主任委员中国医师协会神经外科分会神经内镜专业委员会副主任委员中国心理学会神经心理学专业委员会副主任委员北京市卫生系统学科带头人。长期从事神经外科临床工作，已完成各类神经外科手术9000余例，尤其在颅内外沟通肿瘤的手术治疗和颅底重建技术、内镜下经鼻手术治疗颅底病变等方面形成了专业特色，已完成神经内镜切除颅底/颅内中线部位肿瘤、修补脑脊液漏等手术4000余例，治疗疾病涵盖各型垂体瘤、颅咽管瘤、脑膜瘤、神经鞘瘤、鼻咽癌、嗅神经母细胞瘤、表皮样囊肿等各类疾病，积累了独特的临床资料和丰富的临床经验，肿瘤全切率、死亡率和神经功能保护等均已达到国际先进水平。成立了国内第一个诊治神经纤维瘤病的医疗和科研团队，并与国外多家医疗、科研机构如：美国麻省总院（MGH，Massachusetts General Hospital）、约翰·霍普金斯医院（The Johns Hopkins Hospital)等保持有良好的合作关系，并多次参加国际CTF会议。为国内神经纤维瘤病的患者提供了最先进的综合治疗方案，在国际神经纤维瘤病的临床和科研领域处于领先地位。

参考文献：

[1]中国罕见病联盟Ⅰ型神经纤维瘤病多学科诊疗协作组.Ⅰ型神经纤维瘤病多学科诊治指南(2023版)[J].罕见病研究,2023,2(2):210-230.

[2]FilizogluN,OzguvenS.Neurofibromatosistype2:multiplemeningiomatosisandvestibularschwannomason68GaDOTATATEPET/CT[J].ClinNuclMed,2022,47:e710-712.