高位踝关节扭伤的机制与评估检查
高位踝关节扭伤的机制与评估检查
高位踝关节扭伤是一种常见的运动损伤，但与普通的踝关节扭伤不同，它主要涉及胫骨和腓骨之间的韧带损伤。这种损伤虽然可能不会导致明显的肿胀或瘀伤，但其疼痛和恢复时间往往更长。本文将详细介绍高位踝关节扭伤的机制、临床表现以及专业的评估检查方法，帮助读者更好地了解和预防这种损伤。
高位踝关节扭伤涉及的韧带与常见的踝关节扭伤不同。这些韧带位于踝关节上方、胫骨和腓骨之间，形成胫腓联合。高位脚踝扭伤通常不会导致严重肿胀或瘀伤，症状常为感到疼痛从脚踝处向上辐射到腿部。负重或用脚旋转时疼痛通常会更严重。
当腿承受重量时，胫骨和腓骨会承受很大的力，从而使其分离。胫腓联合的韧带起到减震器的作用，防止胫骨和腓骨分开太远。当跑步时，尤其是跑步并快速改变方向时，这些韧带联合韧带会承受非常高的力。
之前的研究往往会忽视踝关节扭伤中胫腓联合的损伤。基于关节镜、MRI或超声检查的结果发现，大约有20%的踝关节损伤会联合有胫腓联合的损伤（Netterström-Wedin，2021）胫腓联合损伤的恢复时间可能为踝外侧扭伤的四倍（Sman，2013）
图1 远端胫腓韧带（Gerard，2017）
1. 踝关节高位扭伤的机制描述
机制描述1：背屈位下，距骨过度外旋，使其导致鹰隼也就是远端胫骨和腓骨的分离，对胫腓韧带（anterior inferior tibiofibular ligament胫腓前下韧带, posterior inferior tibiofibular ligament胫腓后下韧带, interosseous membrane骨间膜（中间韧带）, and transverse tibiofibular ligament横韧带）造成损伤。
机制描述2：前足固定，距下关节关节处于旋前位，踝关节背屈，距骨在鹰隼内相对胫骨外旋，导致腓骨相对胫骨外旋并向后和向外移动，使胫腓韧带联合出现损伤。（Thoma，2020）
图2 高位扭伤机制图（Thoma，2020）
2. 踝关节高位扭伤后的临床表现
- 无法进行单腿跳，损伤后无法行走，有过度背屈或外旋的损伤史（高敏感性，阴性可用于排除胫腓韧带损伤）；
- 出现与损伤不相称的疼痛感觉（过高或过低）；在小腿或膝关节处感觉到疼痛（较高的特异性，可帮助确定胫腓韧带损伤）（Sman，2013）；
- 胫腓前下韧带前方或上方肿胀；
- 相比无合并胫腓韧带损伤的踝扭伤患者，在休息时的疼痛更剧烈（Großterlinden,2016）；
- 踝关节背屈、外旋疼痛，患者步行时通过抬起足跟或者减少支撑相的时间来减少背屈程度，肿胀程度较外侧副韧带损伤更轻（Larkins，2020）。
3. 特殊检查
没有任何一个检查同时有较高的敏感性和特异性，也就是没有一个检查可以同时确定或排除胫腓韧带损伤。需要通过一系列的检查来进行确定（Netterström-Wedin，2021）。值得注意的是，进行不同的检查时，可以先从激惹性较低的检查开始，比如触诊出现疼痛后，我们再进一步采用高特异性的检查来进一步确认，此时可以先用Squeese test，再使用External rotation test/Dorsiflexion lunge test等。
敏感性较高的检查：
触诊（palpation）92%；（Sman，2013）
图3 胫腓韧带联合的触诊（Gerard，2017）
触诊时需要触诊所有的韧带。图为触诊前胫腓韧带和后胫腓韧带的演示，还要包括横韧带与骨间膜。当这些部位任何一个触诊出现疼痛时即将其视作阳性，可以减少假阴性的概率，此时的触诊敏感性达到92%，可以做为一种非常好的排除胫腓韧带损伤的检查。（Sman，2013）
触诊骨间膜时要注意延续往近端的触诊，出现骨间膜疼痛的位置越高，康复需要的时间可能越久。（Miller，2012）
同时要触诊内侧三角韧带，因为高位踝扭伤时也容易出现距下关节的过度旋前，可能导致内侧三角韧带的损伤（Sman，2013）。
什么是距下关节的旋前？
图4 距下关节旋前
（来自肌运学第三版p609）
背屈箭步蹲（dorsiflexion lunge）75%（Netterström-Wedin，2021）
图5 背屈箭步蹲
患者首先进行自重下的单腿最大程度箭步蹲。随后进行同样的步骤，但此时检查者对其胫腓施加横向的挤压力来增加胫腓联合的稳定性，若此时单腿箭步蹲的背屈程度增加或疼痛减少，则为阳性。（Sman，2013）
外旋试验（External rotation test/Kleiger test ）
外旋试验操作的详细描述见下文
特异性较高的检查
挤压试验（squeeze test）：
85%；（Netterström-Wedin，2021）
在小腿中点的位置，将腓骨向胫骨挤压，胫腓韧带区域出现疼痛为阳性。
Squeeze test 阳性对预后也有很重要的意义，此时回归赛场的时间往往会更久。这个测试与Cross-leg test相似，对于韧带轻微损伤的患者不一定会激惹出疼痛。
图6 挤压试验（Gerard，2017）
外旋试验（External rotation test/Kleiger test）
78%，（Netterström-Wedin，2021）
患者坐于治疗床边，膝关节90度屈曲，下肢悬垂在治疗床外，治疗师一手固定踝关节，保持踝关节中立位或最大程度背屈（Sman，2015），另一手对踝关节施加向外旋转的力，出现胫腓韧带区域的疼痛为阳性。治疗师若感觉到距骨与内踝之间出现分离感，也提示内侧三角韧带撕裂或明显不稳。
可能是因为外旋测试与踝关节高位扭伤损伤机制最为接近，因此这个测试也是敏感性（70%）和特异性（78%）最为平衡的检查（Netterström-Wedin，2021）
图7外旋试验 （Gerard，2017）
图8外旋试验 （Eric,2019)
Cotton test：
治疗师固定胫腓骨远端，将距骨在鹰隼内朝内外方向侧向移动，双侧对比，观察移动程度。（Larkins，2020）
Crossed-leg test：
患者坐在椅子上，患侧小腿远端1/3处放在对侧下肢上，呈二郎腿的姿势，然后对患侧下肢膝关节处施加向下的力，出现疼痛为阳性。（Netterström-Wedin，2021）
一些相关检查还包括以下：
Fibula translation、Stabilization test、Heel-thump tets等
以上这些测试大部分是通过激惹疼痛进行的，只有Cotton test和fibula translation test检查韧带联合的稳定性。这两个检查的准确性均较一般，因为需要根据损伤程度确定保守治疗还是手术，但这些检查无法很好的判断稳定性，所以后续的治疗方法需要结合影像学结果确认。