2024 KDIGO慢性肾脏病指南重磅发布：更新要点全解析

2024 KDIGO慢性肾脏病指南重磅发布：更新要点全解析

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2024年3月13日，改善全球预后（KDIGO）组织发布了新版慢性肾脏病（CKD）评估与管理临床实践指南，这是继2012年版指南发布后的首次重大更新。新版指南基于近年来大量循证医学证据，对CKD的评估、风险预测、治疗管理、药物使用以及护理模式等方面进行了全面更新，为临床实践提供了重要指导。本文将详细解读指南中的关键更新要点。

CKD评估

CKD定义

新版指南与2012版保持一致，将CKD定义为肾脏结构或功能的异常，持续超过3个月，对健康有影响。

实践要点

• 尽早启动干预治疗：如果CKD被认为可能是由于其他临床指标的存在，则考虑首次出现肾小球滤过率（GFR）下降或尿白蛋白/肌酐比值（ACR）升高起始CKD的治疗。
• 筛查重点：使用尿白蛋白测量和肾小球滤过率（GFR）评估来检测CKD风险人群。在偶然检测到白蛋白/肌酐比值（ACR）升高、血尿或低估计肾小球滤过率（eGFR）后，重复以确认存在CKD。

病因评估

新增推荐使用肾脏活检确定病因。建议在临床适当时将肾活检作为一种可接受的、安全的诊断性检测，以评估病因和指导治疗决策。

GFR评估

强调使用eGFRcr和eGFRcr-cys评估GFR。对于有CKD风险的成年人，推荐使用基于肌酐的估计肾小球滤过率（eGFRcr）。如胱抑素C可用，则应根据肌酐和胱抑素C的组合（基于肌酐和胱抑素C的估计肾小球滤过率[eGFRcr-cys]）来评估GFR类别。

图1: 使用初步测试和支持性测试评估GFR的方法

即时检测(POCT)

新增POCT用于CKD检测。建议在实验室检测条件有限或可以提供即时检测设备的情况下，使用POCT检测肌酐和尿白蛋白，以促进临床路径。

CKD患者的风险预测

危险分层

与2012 KDIGO保持一致，但新增治疗和筛查建议，细化了CKD患者评估节点建议。

表1：外部验证的普通( CKD G3 ~ G5期)人群肾衰竭风险预测模型总结

新增CKD3-5期患者肾病风险预测

推荐使用经外部验证的风险方程来估计肾衰竭的绝对风险。同时，提供了多个风险预测节点建议，如5年肾衰竭风险3-5%、2年肾衰竭风险10%和40%等。

图8：药品审查与核对过程中的建议步骤

新增CKD患者心血管风险的预测

建议使用在CKD人群中开发或包含eGFR和白蛋白尿的外部验证模型来预测心血管风险，以指导预防性治疗。

延缓CKD进展及并发症管理

综合治疗策略

新版指南强调对CKD患者采取综合治疗策略，包括教育、生活方式、锻炼、戒烟、饮食和药物治疗，以降低CKD进展及其相关并发症的风险。

图9：CKD患者的常见症状、患病率和严重程度

生活方式管理

新版指南建议更具体，鼓励戒烟、运动、减肥，同时进一步放开蛋白质摄入量，钠摄入量不变。

血压控制

新版指南强调更为严格的个性化血压控制。

一线药物：新增并强调SGLT2抑制剂（SGLT2i）

新版指南认同既往版本指南中对于SGLT2i在2型糖尿病相关CKD患者中的使用推荐，并进一步将该药物适用人群扩展至广泛的CKD人群，并给与了1A级推荐。

CKD合并症目标管理

新增MRA和GLP-1RA用于治疗CKD伴糖尿病患者，新增高钾血症管理。

图6：CKD高钾血症的管理措施

心血管疾病（CVD）和其他改变风险的具体干预措施

包括血脂管理、抗血小板治疗和冠脉疾病的手术治疗和强化药物治疗。

新增CKD和房颤

在CKD中，诊断和管理房颤的原则应与非CKD患者相同。建议优先使用非维生素K拮抗剂口服抗凝剂（NOAC），而不是维生素K拮抗剂（例如，华法林）用于CKD G1-G4（1C）患者房颤的血栓预防。

CKD中的药品管理与药物监管

本章节为新增内容。指南强调药物管理是CKD患者护理的重要组成部分。但有些药物可能具有毒性、经肾脏排泄、治疗窗口可能很窄，或没有明确证据证明对CKD患者有益或有适应症。故临床医生和药师需要管理CKD患者的用药，包括疗效、安全性和可持续性。

图10：最佳护理模型

最佳护理模型

本章节为新增内容。在CKD症状控制方面，指南指出，识别和评估进展性CKD患者的症状，对于突出临床管理的变化，将治疗转向以患者为中心的管理，并可能导致关于适当的支持性护理选择的讨论具有重要意义。有效的沟通和共同决策应该是医疗服务提供者和他们所治疗的人之间的关键原则，使他们能够合作确定症状负担、可能的治疗策略和以人为中心的解决方案。

小结

2024 KDIGO CKD指南重磅发布。CKD的评价方面指南更为强调CKD的早期诊断，早期干预，在临床实践中推荐使用便携式的即时设备。风险预测方面，新增治疗和筛查建议，细化了CKD患者评估和改变治疗策略的节点建议，并提出心血管风险的预测。CKD治疗方式上，新增SGLT2i为CKD的一线治疗药物，最大程度延缓进入肾衰竭时间，同时保护心脏；在并发症管理手段上，新增血钾管理，在治疗和饮食上依据前沿证据进行相应内容更新。临床工作者在CKD患者药物监管上需个体化；在CKD护理方面需按病情制定护理计划，并注重CKD教育和多方支持沟通。

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