人芽囊原虫感染，你知多少？
人芽囊原虫感染，你知多少？
近段时间，同事在做大便常规检查中检出了人芽囊原虫感染的病例，回顾相关病例资料，部分有症状，部分没有明显症状，医生们也很少针对性的检测，说明人芽囊原虫的感染并没有引起注意。今天就通过回顾一个门诊小病例来了解一下人芽囊原虫。
案例经过
患者，女，45岁，主诉反复腹痛、便秘、腹泻4年，加重1年。
现病史：4年前反复出现腹痛、下腹部为主，可波及全腹部，隐痛、在不洁饮食易出现便秘及腹泻现象，排便后腹泻及腹痛可自行缓解，但反复发作，通常数天可发作一次，无解脓血便现象，无发热现象。曾在我院就诊，服用无缓解，现为进一步明确诊治而就诊。现患者一般情况尚可，无明显心悸胸闷，无胸痛，无咳嗽咳痰，无呼吸困难等症状，近期睡眠、食欲、精神尚可，在腹痛发作时食欲差。
既往史：患者存在一定的焦虑，无药物过敏史，无乙肝、结核等传染病史，无糖尿病、心脏病及肾炎等病史，无重大外伤及输血史，余系统回顾无特殊。否认流感患者/疑似病例患者接触史，否认近期从境外归来，否认接触从境外归来的人员。
大便显微镜检查结果：湿片可见人芽原虫（图1），制片瑞吉染色（图2）所示，结果明确患者感染人芽原虫，大便结果如下（图3）：
图1 湿片镜下（10倍）
图2 瑞吉染色油镜下100倍
图3
该患者反复腹痛、便秘、腹泻4年，加重1年就诊，通过一个大便常规的检测，基本就可明确病因，能及时给予病者有效的诊疗处理。遗憾的是，该患者为门诊就诊患者，医生未完善其他相关检查，后做回访联系时，患者留电话无法接通。
案例分析
什么是人芽囊原虫？
人芽囊原虫，日常工作中我们称呼它为“人芽”。既往工作中，我们时常忽略它，对它认识度不高，那是因为它的神秘面纱近些年才被揭开，使我们重新认识它，对它既熟悉又陌生。
为什么我们对它既熟悉又陌生，因为人芽曾一度被认为是真菌的一种，经常报告为真菌感染一类，其形态与红细胞白细胞相似，也为检测带来了一些干扰，会让检测者将其误认为是细胞。
但仔细观察你会发现，它比红细胞大，也有明显的折光感，有时有大空泡、有时又为颗粒，还可以看到形似阿米巴的，日常工作中，为了快速识别，我们常直接做碘液染色，红细胞直接溶解了，而人芽囊原虫呈现出多种形态并且有一种特殊折光感形态（图4），其实它的本质是原虫。
图4 碘液染色40倍
既然湿片中容易混淆，那么我们检验人给他穿上（瑞氏吉姆色彩斑斓的衣服后再看看它的形态，就容易识别了（染色图5、6）。
图5 典型的空泡型人芽囊原虫（油镜100倍）
图5 典型的空泡型人芽囊原虫（油镜100倍）
图6 颗粒型人芽囊原虫（油镜100倍）
人芽形态多变，一般来讲人芽分为空泡型、颗粒型、阿米巴型和包囊型，散在或者聚集成堆分布。
- 空泡型：虫体中央形似空泡，细胞核多呈月牙状，分布虫体周缘，1-4个不等；
- 颗粒型：颗粒型与空泡型常相似，主要区别是胞质内和中央空泡内含有颗粒，直径范围为3-80μm，需与吞噬细胞等相鉴别；
- 阿米巴型：很少见，形状不规则，大小约10μm，其典型特征是有1 个或2个伪足，但是并不具备运动能力；
- 包囊型：体积小，一般直径为2-5μm，包囊的形状各异，但多为卵圆形或球形。包囊的外周是多层包囊屏障，有的在屏障外面有松散的表面被膜。包囊的胞浆内可含有1-4个胞核、线粒体样细胞器、糖原沉淀和小泡。
在笔者日常工作中主要多见空泡型，偶见颗粒型，阿米巴型和包囊型基本未遇到过（也可能是笔者经验不足未能正确识别出）[1]。
人芽囊原虫病由人芽囊原虫寄生在人体肠道内（主要是回盲部）所致的疾病。临床表现轻重不一，多数病人临床症状轻。主要症状为腹泻、腹痛、便秘、腹泻与便秘交替、恶心、呕吐、发热等；此外还可能存在疲劳、食欲减退、胃胀及其他非特异性消化道症状。
儿童患者多以腹泻为主要症状，大便次数1～30次/天不等，为稀水样便，可含黏液，个别排血样便。严重的人芽囊原虫感染可能影响儿童的生长发育。艾滋病和接受放化疗的肿瘤患者因免疫功能遭到严重破坏，一旦感染人芽囊原虫，可能会引起较严重的腹泻症状，甚至死亡[2]。
人芽囊原虫的传染源主要为粪便中检测出人芽囊原虫的患者，另外人芽囊原虫也寄生于猫、狗等多种常见动物中，因此只要是能够排除人芽囊原虫的人或保虫宿主均为感染源。
人与人之间的传播主要通过污染食物、水及用具，经粪-口传播进入易感者体内，就会出现相应的感染临床症状；部分也因为接触动物等经粪-口传播。我国人群感染芽囊原虫的危险因素包括卫生条件差、如厕后不洗手、饲养宠物、幽门螺杆菌感染、乙型肝炎病毒感染等。
图7（来源于网络）
在日常工作中，部分患者可因为有明显胃肠道症状就诊医院，在做大便常规中检出人芽囊原虫虫体而确诊，另外多数由于其他疾病就诊，在完善检查时检出人芽囊原虫；也有因为血常检查中发现嗜酸性粒细胞增高，进而完善大便寄生虫检查，检出人芽囊原虫的。
当确诊人芽囊原虫感染是，一般选用灭滴灵（甲硝唑）治疗，亦可用碘化喹宁治疗。对灭滴灵有抗性的虫株可用甲氧苄氨嘧啶(TMP)/磺胺甲恶唑(SMX)混合治疗[3]。
（1）加强卫生宣传，注重粪便无害化处理，保护好饮用水源，加强环境卫生管理，减少苍蝇和蟑螂等传播媒介的滋生。
（2）注重个人卫生，饭前便后用肥皂和温水洗手，避免接触可能受到污染的水或食物，所有的生蔬菜和水果，食用前必须清洗去皮，避免饮用未煮开的自来水。
图8（来源于网络）
案例总结
寄生虫的感染多数都不是有明显寄生虫症状而就诊，都是其他临床诊疗过程无意中发现并治疗，我们的大便常规检查价值就得以体现了。检验科的工作看起来简单，尤其是血尿便三大常规检验，表面枯燥乏味，特别考验耐心，但处处留心就会发现很多临床期待的有价值的信息，所以我们检验人也不应该妄自菲薄，而丢弃了我们检验人的初心：检以寻因，验以求实。
[1]诸欣平，苏川。人体寄生虫学第八版 [M]. 北京：人民卫生出版社，2013
[2]Sheehan DJ, Raucher BG, McKitrick JC. Association of Blastocystishominis with signs and symptoms of human disease. J Clin Microbiol.1986 Oct;24(4):548-50.
[3]廖远泉,余学留.国内人芽囊原虫研究的一些进展[J].中国血吸虫病防治杂志,2003(04):315-318.