关节置换术后假体周围感染的预防与康复指南

关节置换术后假体周围感染的预防与康复指南

关节置换术是一种常见的手术，用于治疗关节疾病和损伤。然而，术后假体周围感染（PJI）是该手术面临的主要并发症之一，不仅影响手术效果，还可能导致患者生活质量下降。本文将详细介绍PJI的危险因素及预防措施，以及术后康复要点，帮助患者更好地进行术后护理和康复。

手术相关因素与PJI

手术过程中的侵入性操作、软组织剥离、止血不彻底等因素，都可能导致术后伤口渗血和引流增多，从而增加感染风险。美国医生的研究表明，术后引流过多会破坏局部环境，降低组织防御功能，增加感染可能性。此外，手术时间越长，软组织损伤越重，细菌定植的概率也越大。

BMI（体脂率）与PJI

较大的BMI（身体质量指数）会显著增加关节置换术后感染的风险。研究表明，高BMI不仅增加了麻醉等术前风险，还增加了手术过程的复杂性，尤其是对于病理性肥胖患者，需要充分剥离软组织，导致假体表面覆盖的软组织减少，易致术后感染。意大利学者对2106名髋关节置换患者的长达8年随访研究显示，BMI超过50kg/㎡的患者比BMI正常的患者发生PJI的概率高18倍。

免疫抑制剂与PJI

免疫抑制剂通过影响T淋巴细胞和B淋巴细胞的增殖和功能，降低机体的免疫反应，使患者更容易感染。使用免疫抑制剂的患者在进行关节置换手术时，需要特别注意感染的预防。

病房条件与PJI

病房条件差、患者床位安排混乱，感染与非感染患者同住一病房，容易引起院内感染和交叉感染。此外，受累关节有手术史的患者，由于陈旧性手术后大量瘢痕组织产生，导致关节周围软组织血运紊乱，增加了组织坏死及细菌感染的机会。

泌尿生殖系统感染与PJI

泌尿生殖系统的感染病灶容易扩散入血，是感染发生血行扩散的重要来源，也是诱发PJI的重要因素之一。研究发现，PJI细菌谱与无症状性尿路感染的细菌谱部分重叠，说明尿路感染与假体周围感染存在相关性。

低白蛋白血症与PJI

低白蛋白血症不仅影响伤口愈合，还导致机体免疫力下降，增加感染机会。低血红蛋白含量则会影响机体输送氧气和二氧化碳的功能，使多种脏器处于缺氧状态，造成脏器代谢紊乱、功能受损，感染率增加。

浅表感染与PJI

浅表感染会导致组织屏障能力丧失，加之微环境紊乱、低氧和抗生素渗透不足，从而引发微生物生长。关节周围浅部感染的患者，由于行动不便、卧床时间久、免疫功能降低等因素，更容易发生术后感染。

术后康复要点

手术当天

1. 应维持患肢的特殊体位：仰卧位双膝间垫枕、双膝及足尖向上，以防髋内收内旋。
2. 当病人生命体征稳定，应尽早采用半坐位。
3. 嘱病人开始进行股四头肌、小腿三头肌和胫前肌组肌肉主动收缩，加速静脉回流，防止深静脉血栓形成。
4. 给予冰袋冷敷24小时以减轻疼痛。
5. 保持呼吸道通畅，鼓励病人进行深呼吸、咳嗽，预防肺部感染。

术后第一天

1. 早上拔除血浆引流管和尿管（引流量小于50ml，若多于50ml，可以延长到第2天）。
2. 用助行器指导病人下床行走。下午再次指导病人下床，教会病人正确下床、上床、迈步。加强双下肢肌力锻炼。同时应给予病人心理支持，病人投入的热情越高，恢复越快。

• 踝关节背屈：主动较大限度屈伸踝关节及抗阻训练。每个动作保持5秒，重复20次/组，每日2～3组。
• 股四头肌训练：做股四头肌静力性收缩，每次保持5秒，每20次/组，2～3组/日；同时病人可于床上做直腿抬高运动，不要求抬起的高度，但要有5秒左右的滞空时间；缓慢屈膝屈髋将患肢足跟向臀部滑动，足尖保持向上，防止髋内收内旋。
• 抗阻肌力训练：可进行抗阻内收肌和抗阻外展等长肌力训练，每个动作保持5秒，重复20次/组，2～3组/日。

术后第2～3天

病人应多活动，同时加强踝关节的背屈，跖屈和股四头肌训练。

术后第4～14天

病人输液停止，重点放在肌力锻炼和增加关节活动，出院时髋关节屈曲达70°～90°，外展15°，外旋10°。教会病人用双拐行走，安排出院后的康复训练计划。在此期间，还应进行仰卧位直腿抬高和屈膝屈髋训练。并加强体位转移训练及关节活动度训练。

术后第2～3周

除以上训练外，加强屈髋、外展、外旋运动，训练方法一定要正确，防止关节脱位。训练病人用单拐行走。

术后第4周～3个月

应进行日常生活功能训练，教会病人如何入厕、穿脱鞋袜、坐车、上下楼梯，没有做大转子切骨的病人应在6周左右弃拐行走。同时应嘱病人定期复查，为病人回归社会作好准备。

在医院进行人工髋关节置换术康复出院的病人，在日常生活中仍要注意以下几个问题：

1. 坐位：术后第一个月内坐的时间不宜过长，以免导致髋关节水肿，亦可用冷敷及抬高患肢来改善，保持膝关节低于或等于髋部，不宜坐过低的椅子、沙发，不要交叉腿和踝，前弯身不要超过90度，坐时身体向后靠腿向前伸。
2. 入厕：用加高的自制坐便器入厕，或在辅助下身体后倾患腿前伸入厕，注意保持髋部高于膝关节。
3. 取物：术后2周内不要弯腰捡地上的东西，不要突然转身或伸手去取身后的物品，吃饭时宜把饭碗放在面前。
4. 乘车：臀部位置向前坐，身体向后靠，腿尽量前伸。
5. 淋浴：伤口愈合后，辅持可靠可进行淋浴，因站着淋浴有一定的危险，故可坐一个高凳子，喷头为可移动的手持喷头，并准备一个带长柄的沐浴海绵以便能触到下肢和足。
6. 穿脱鞋袜：请别人帮忙或使用鞋拔子，选择不系带的松紧鞋、宽松裤，行后外侧切口者可内侧提鞋，行前内侧切口者可外侧提鞋。
7. 完全康复后可进行的体育活动：散步、园艺、骑车、保龄球、兵乓球、游泳、跳舞，并保持适当的体重。避免进行对新髋关节产生过度压力造成磨损的活动，如跳跃、快跑、滑雪、滑水、网球等。

特别注意事项：新关节的活动范围有限。患者需要特别注意避免关节移位，包括：

• 在坐、站、躺时避免交叉腿和膝。
• 坐位时保持双足分开6英寸。
• 坐位时保持双膝在髋以下水平。避免坐太矮的椅子。可以用枕头垫着坐，以保持双膝在髋水平以下。
• 从坐位起立时，向椅子的边缘滑动，然后用助步架或拐杖支撑站起。
• 避免弯腰动作。患者可以考虑购买长柄鞋拨或软鞋，这样无需弯腰就可以穿脱鞋袜。
• 卧位时，在双腿之间放一个枕垫，使关节保持在适当的位置。
• 用一种特制的外展支架或夹板将髋关节固定在适当的位置。
• 加高厕位，使如厕时膝盖保持在髋以下。

在患者的术后康复中，应遵循个体化、渐进性、全面性三个原则，除了患肢锻炼，同时注重健肢、上肢主动活动，呼吸训练以及心理咨询，使患者消除忧虑，增强生活信心。通过康复可以促进患者恢复体力，增加肌力，增大关节活动度，降低术后并发症，使患者的运动和日常生活能力获得最大限度的恢复。