电子病历能不能改？怎么改？
电子病历能不能改？怎么改？
电子病历的修改问题一直是医疗领域关注的焦点。从法律法规的角度来看，电子病历的修改不仅关系到医疗质量，更涉及患者的权益保护。本文将从多个维度解析电子病历的修改规则，帮助医疗从业者和患者更好地理解这一重要议题。
法官书写判决书，不可能一撮而就，不修改、不审批就宣判吧？领导的一份报告，更可能几易其稿。因此，修改病历应该是正常的医疗行为，患者或其他第三者不应苛求医师没有书写错误。
修改病历是正常的医疗行为，也是法律法规准许的行为，但医师应把控好什么时候修改？怎样修改？至于电子病历修改要求留痕等，那是电子病历系统的功能问题，不是医师的行为，当然医师应掌握正确的电子病历书写操作流程，重视病历书写（包括书写过程），在书写病历时谨慎且认真，严格遵守“客观、真实、准确、及时、完整、规范”的原则，减少或避免医疗纠纷时因病历问题导致的不利后果。
法律法规关于病历修改的规定
《民法典》第一千二百二十二条 患者在诊疗活动中受到损害，有下列情形之一的，推定医疗机构有过错：
（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；
（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；
（三）遗失、伪造、篡改或者违法销毁病历资料。
说明：发生医疗纠纷时，医患双方针对病历的争议多是确定“真实性和原始性”问题。
《病历书写基本规范》关于病历修改的规定：
第七条 病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。
第八条 病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。
说明：《病历书写基本规范》中关于病历修改的规定，实际应用是针对手写病历，也即手写病历完成后要修改时，书写病历的医生只能针对错字进行修改，而且必须按规范进行修改；当然上级医师可以对下级医师的病历内容进行修改，经注册的本院医师可以对实习医师、试用期医师进行病历内容上的审阅、修改。
现在，全国二级以上医院可能没有执行手写病历的了，电子病历按照《病历书写基本规范》的修改要求又不适合。
《电子病历应用管理规范（试行）》中的规定：
第十五条 医务人员采用身份标识登录电子病历系统完成书写、审阅、修改等操作并予以确认后，系统应当显示医务人员姓名及完成时间。
第十六条 电子病历系统应当设置医务人员书写、审阅、修改的权限和时限。实习医务人员、试用期医务人员记录的病历，应当由具有本医疗机构执业资格的上级医务人员审阅、修改并予确认。上级医务人员审阅、修改、确认电子病历内容时，电子病历系统应当进行身份识别、保存历次操作痕迹、标记准确的操作时间和操作人信息。
第十七条 电子病历应当设置归档状态，医疗机构应当按照病历管理相关规定，在患者门（急）诊就诊结束或出院后，适时将电子病历转为归档状态。电子病历归档后原则上不得修改，特殊情况下确需修改的，经医疗机构医务部门批准后进行修改并保留修改痕迹。
说明：《电子病历应用管理规范（试行）》对目前现行主流的电子病历形式进行了规范：电子病历在确认前，可以进行任何形式的修改（当然是要客观记录诊疗过程），所谓的“确认”，是很多电子病历系统要求的电子病历记录后进行“提交”操作，提交时记录或修改的医师要签名（电子签名）。
一般的，电子病历系统书写的流程：
打开模版（创建记录）→输入记录（即书写）→保存（输入后可先行保存，医师工作的特殊性，书写过程中不免有其他工作，保存的记录修改，应该是不留痕的）→提交（在审阅确认输入的记录后提交，提交后再修改，应留痕）→打印。病历的完成时间应以提交时间为准（有的医院可能放宽限制，书写时间是创建记录时间）。
目前，还有很多医院的系统无法实现实习医师书写、上级医师审查修改后才生效的功能，第十六条较难实现，实际操作大多是实习医师用老师的账号书写；这又是违反病历书写原则的。
电子病历还有一个“归档”的要求，“归档病历”是具有法律效力的医学文书，所有病历书写、修改病历的人进行了最终的“确认（提交）”，（最后的病历资料是出院记录或死亡记录和病案首页，要求患者出院或死亡后24小时内完成，）目前，绝大多数医院仍以病历打印整理后纸质版交到病案室才完成病案归档。
原则上，病历（已成为病案）此时已不能再进行修改了。当然，任何规定都有特例，归档病历特殊情况下确需修改的，经医院医务部门批准后进行修改并保留修改痕迹。
因此，电子病历的应用和管理，仍有很多需要医务管理人员注意的细节，《电子病历真实性的专家共识（2024）》解决了我们的很多疑问。以下是《专家共识》关于修改电子病历的要求。
电子病历制作、 修改和补正的要求
电子病历制作的基本要求：
电子病历的书写和管理，应当遵循真实、准确、及时、完整、规范、相关的要求。与《病历书写基本规范》有一词（相关）之别。
电子密钥是验证电子病历操作人员身份的关键设备， 每一个密钥对应唯一医务人员。电子密钥所有人不得将密钥借给他人使用，每次操作完毕，及时将密钥拔出并妥善保管，不得将密钥脱离自己的监管范围。密钥遗失，密钥所有人应当按照规定及时报告。——这里将电子密钥限定为物理介质（需要拔出），但目前有很多医院已经使用非物理介质密钥了，使用完毕后退出即可。
关于电子病历中的电子签名是否需要第三方认证：
《医疗质量安全核心制度要点释义（第二版）》认为：根据《中华人民共和国电子签名法》第十六条的规定，电子签名需要第三方认证的，由依法设立的电子认证服务提供者提供认证服务。到目前为止，卫生健康行政部门没有特别要求电子病历中的电子签名必须通过第三方认证，所以，未做第三方认证的电子病历的电子签名仍可成为可靠的电子签名，但医疗机构应当对此予以确认，并对所有以用户名/密码认证方式作为电子签名的医疗文书承担法律责任。
电子病历制作、 修改、 补正的操作人员，应当严格遵守电子密钥的使用规定。将密钥转借他人使用，所形成、修改、补正、伪造、篡改、销毁电子病历的结果，都应当认定为密钥所有人所为，由密钥所有人承承担法律责任。
电子病历修改和补正的含义：
①电子病历修改：
电子病历修改是医务人员在病历制作、 管理过程中， 发现病历记载内容与患者实际情况、 诊疗情况不符， 或者存在不够准确的情形， 依照病历制作、 修改权限， 或者履行相关审批手续后， 在原文件上据实改正相关信息的活动，并保留修改痕迹。
电子病历修改主要发生在电子病历编辑、 制作过程中， 已经确定（提交） 的电子病历文件在《病历书写基本规范》规定的完成时间内，可由上级医务人员修改，超过该时间的，以及归档的电子病历文件不得采用修改方式纠正， 可以采用补正方式纠正。专家共识使用了一个新词“补正”，很多医院在终末病历质控发现乙级或丙级病历，要求科室整改，常使用“完善”。
②电子病历修正、补正：
电子病历修正是指对电子病历内容进行修改更正。电子病历补正是在已经完成的电子病历的基础上进行补充，做完善性更正。
确定（提交）的病历文件 原则上不得更改。如果发现电子病历内容确有错误、遗漏、 不准确等情形，可以在电子病历系统中对需要纠正的内容进行标识，并在该内容处以附注的方式进行纠正性记录，并说明补正的原因，补正者签名、注明日期，对补正信息给予痕迹保留。
归档的电子病历文件 原则上不得更改。如果确有必要更改时，应当提交申请并附必要性的证据，经本医疗机构管理部门批准，在规定的时间、指定的地点予以补正，补正方式同上款要求。
所谓确有必要更改的情形，是指与实际情况有出入的电子病历记载内容可能实质性地影响患者权益，不得不进行补正。 如后来反馈的最终病理诊断结论与手术诊断不一致，出院后才回报的检验、检查异常结果等，可能影响患者后续诊疗；电子病历中的错误、遗漏或不准确内容可能影响患者的医保、商保理赔、报销、就业、入学、入托等。
电子病历规范修改、 补正的一般要求：
实践中，电子病历存在的争议主要在于修改的时间是否符合规范、修改的内容是否完全改变了原记录、修改前的记录是否可查询。
①电子病历修改应当在电子病历系统中进行。电子病历系统应当设置医务人员书写、审阅、修改的权限和时限。实习医学生、试用期医学毕业生记录的电子病历，应使用本人账号操作，书写后应当由具有本医疗机构执业资格的临床带教教师或者指导医师审阅、修改并予确认，方能作为正式电子病历文书。上级医务人员审阅、修改、确认电子病历内容时，电子病历系统应当进行身份识别、保存历次操作痕迹、标记准确的操作时间和操作人信息。
②电子病历书写完成后，患者病情、检查信息、医师查房意见有所改变，影响之前已经确定的电子病历的内容， 需要补充、更正该内容时， 可以采取补正的方式补充、更正，不得直接修改之前已完成的电子病历内容。补正可以采取新建、批注的方式。采取新建、批注的方式补正，是否影响原病历版面，是系统要注意的。
③电子病历文件修改者、医疗活动实施者有责任保证病历的真实性，对存在错误、遗漏、不准确的信息，有责任依法进行修改、补正；上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。
电子病历规范修改、 补正的主体：
①电子病历是医务人员将自己在对患者实施诊疗活动的过程中的所见、 所闻、所为、所思的信息予以记录形成的文件， 应对诊疗活动如实记录。书写病历是医疗活动的实施者、参与者的义务，只有医疗活动的实施者、参与者书写的病历，其真实性才有保障。
②电子病历修改、 补正的主体必须是也只能是医疗活动的实施者、参与者，包括亲自参加医疗活动的医师、护士、药师、医技人员等医务人员，也包括对患者进行查房、提供会诊意见等医疗活动的参与者。实习医学生、试用期医学毕业生等只能对即时（尚未提交）电子病历进行修改。提交后的电子病历只能由上级医务人员在规定时间内修改。
电子病历规范修改、 补正的时间和方式：
按照电子病历的完成状态，可以将电子病历文件划分即时病历、确定病历、归档病历，不同完成状态的电子病历，修改、补正有不同要求。
即时电子病历：在书写过程中出现错误、不实内容，可以随时修改，但应当遵守第4条第二点的要求。
确定电子病历：电子病历内容已经输入完成，电子病历制作者已经在病历系统中点击确认按钮将电子病历文件提交。其后发现电子病历文件出现错误、不实内容，或者诊疗意见发生变化，由上级医务人员在原内容处以补正的方式补充、更正相关信息，不得直接删除原内容并做修改，但应当遵守第4条第二点的要求。
归档电子病历：原则上不能修改，确有必要修改时，经履行相关审批手续，医疗机构内部管理部门批准后，按照第4条第二点的要求进行修改。也可以采取向有关单位、人员提供情况说明的方式补正，但应当在电子病历或者相关管理文件中予以记录，留存相关证据、资料备查。
《医疗质量安全核心制度要点释义（第二版》：病历随患者出院经上级医师审核确认后归档，归档后原则上不得修改。特殊情况下确需修改的，需经医疗管理部门批准后修改并保留修改人信息、修改时间和修改痕迹，相关审批文件一并随病案归档。
电子病历规范修改、 补正的内容：
病历内容形式修改，是指仅对病历中不涉及患者健康信息、诊疗活动实质信息的错别字、标点符号等进行改动，修改前后病历内容没有发生实质性变化，仅存在形式上的变化。
形式上修改对象一般包括：
①错别字、标点符号错误；
②依常理、常识即可以判断的显而易见的错误，如日期写成了 2 月 30 日；
③依据病历前后内容即可以判断的错误，如患者姓名“张山”写成了“张三”；
④其他对病历真实性无实质性影响的错误。
病历内容实质修改，是指病历内容修改后导致患者的健康信息、诊疗活动、参保信息发生了实质性变化。病历内容实质性修改应当慎重，一般情况下不得做实质性修改，仅在有证据证明时才可以做实质性修改。但在病历书写过程（未确定的病历）中出现实质性错误（如使用病历模板或者复制粘贴等导致记录与事实不相符）予以修改的情形除外。
电子病历不做修改、补正的情形：
①有下列情形之一的，建议一般不做病历修改、 补正：
②患者及其近亲属已经复印了病历的；
③发生医疗纠纷后，患方已经封存病历复印件的；
④公安司法机关办案需要已经调取病历原件或者复制件的病历；
⑤已经有病历书写者签名的打印病历，不宜对相对应的病历电子文档进行修改、 补正；
⑥需要患者签字的文件，患者签字后，医务人员不得再作单方面修改，确有必要修改的，须在患者在场的情况下修改，并由患者签字确认。需要患者签字的文件，在患者签字前进行修改时，应由患者对此修改内容单独签字确认；
⑦其他可能引起对病历真实性质疑，以及对病历修改或补正行为的合规性产生怀疑， 不宜对病历内容做修改、 补正的情形。