国家公布DRG/DIP 2.0版重磅改革，有这些变化和利好！
国家公布DRG/DIP 2.0版重磅改革，有这些变化和利好！
7月23日，国家医保局发布《关于印发按病组和病种分值付费2.0版分组方案并深入推进相关工作的通知》，明确了DRG/DIP 2.0版本执行时间——原则上今年就2024年新开展第二批改革的地区直接使用2.0版本的分组，已经开展的将在今年年底前完成切换的准备工作，提高支付方式规范统一性。
DRG改革进入2.0时代
7月23日，国家医保局发布了 《关于印发按病组和病种分值付费2.0版分组方案并深入推进相关工作的通知》。这一改革旨在进一步优化医保支付方式，提高医疗服务质量和效率。截至 2023 年底，全国超九成的统筹地区已经开展 DRG/DIP 支付方式改革，其中 190 个统筹地区开展 DRG 付费，192 个统筹地区开展 DIP 付费，天津、上海两个直辖市兼有DRG和DIP付费，26 个省份已实现省域内所有统筹地区全覆盖。
DRG 2.0 版分组重点对临床意见比较集中的重症医学、血液免疫、肿瘤、烧伤、口腔颌面外科等 13 个学科，以及联合手术、复合手术问题进行了优化完善。分组设置包括主要诊断大类、核心分组和细分组三个部分，其中核心分组共 409 个（ADRG），细分组达 634 个(DRGs)，入组率为 92.8%。
DIP2.0 版病种库则是遵循基于客观、科学聚类、易于比较等原则优化而成，包含9250组国家核心病种目录，与1.0相比，减少了2033组，集中度得以提升，调整3471组，其中因相关手术进行调整558组。
此次改革意义重大。一方面，对于医疗机构而言，促使其诊疗行为更加规范，关注成本和质量，推动医疗机构从“多花钱、赚钱多”的模式向更加注重效益和质量转变。另一方面，对于患者来说，有望缩短平均住院日，节省就医费用和时间成本。同时，改革调动了基层机构诊疗积极性，支持分级诊疗，改善了医疗服务的可及性。
然而，改革过程中也面临一些挑战。如部分医疗机构在改革初期可能出现不适应，一些科室出现“苦乐不均”的现象，有的医生认为DRG对于医生的要求过于苛刻，明明干了活却又扣钱，看病时要学会算账，患者就医体验下降，在规定的框架里看病变得越来越保守，医保话语权太大、管得太严，医保说啥就是啥，不尊重医生的意见。
在DRG2.0版本，国家医保局通过建立特例单议机制等措施，试图为医疗机构解除收治复杂危重病人的后顾之忧。
DRG2.0 改革的关键措施
DRG2.0 版分组方案重点对临床意见比较集中的重症医学、血液免疫、肿瘤、烧伤、口腔颌面外科等 13 个学科，以及联合手术、复合手术问题进行了优化完善。分组设置包括主要诊断大类、核心分组和细分组三个部分，其中核心分组共 409 个，细分组达 634 个，入组率为 92.8%，组间差异为 71.0%。
1、为解决改革中的特例问题，引入了特例单议机制。“特例单议”是DRG/DIP2.0版分组方案的最大亮点之一。《通知》明确，特例单议机制是 DRG/DIP支付方式改革的重要组成部分，对保障复杂危重病例充分治疗、支持新药新技术合理应用具有重要意义。各地要规范特例单议标准、申报程序、审核流程、结算办法，发挥好特例单议作用，解除医疗机构收治复杂危重病人的后顾之忧，确保愿接愿治、能接能治。
对因住院时间长、医疗费用高、新药耗新技术使用、复杂危重症或多学科联合诊疗等不适合按 DRG/DIP 标准支付的病例，医疗机构可自主申报特例单议，特例单议数量原则上为 DRG 出院总病例的5%或DIP出院总病例的 5‰以内。
2、为缓解医疗机构资金压力，鼓励地方医保预付一个月医保金。比如，对于再生障碍性贫血这一疾病，在 2.0 版的调整中，将其分组分成了重型再生障碍性贫血和其他再生障碍性贫血。如果分组到重型组，从全国数据看，平均的支付标准将比原方案多 1.5 万元。
3、要求次年6月底前全面完成清算。文件明确要求各地加快推进年度基金清算工作，确保次年6月底前全面完成清算。各统筹地区要认真组织开展月结算工作，进一步提升结算效率，原则上费用结算时间自申报截止次日起不超过30个工作日。
4、国家医保局医药管理司司长黄心宇表示：单个病例的实际发生费用可能会上下浮动，医疗机构通过提高内部管理水平，规范医疗服务行为，主动控制成本，由此可能产生病组结余可以按规定在医疗机构留用，作为医疗机构的业务收入。结余留用作为一项激励机制，将大大提高医疗机构参与改革的积极性。”
5、医疗机构不得将DRG/DIP病组（病种）支付标准作为限额对医务人员进行考核或与绩效分配指标挂钩。在美国，DRG支付的一部分费用直接支付给医生，因此医生对医保政策非常关心。而在中国，DRG支付是直接支付给医疗机构，绩效管理才与医生的医疗行为相关联。不同医疗机构采取了不同的措施，有的进行相应的奖励激励，有的将DRG实施的盈余效果与医生绩效结合。总体来看，将DRG盈余指标与医务人员绩效激励结合的医疗机构，其结余明显高于未结合的机构。
DRG2.0改革的背景和挑战
DRG 支付方式改革是我国医保制度改革的重要举措。2019 年开始推行 DRG 支付方式改革，经过不断探索和实践，在2021年开始实施，2022至2024年度分别实行了40%、30%、40%，2024年基本实行完毕。今年7月23日，国家医保局的DRG2.0版分组方案的出台，是基于对过去改革经验的总结和对现实需求的回应。
有关专家表示，DRG的核心是通过经济杠杆作用，实现资源配置和医疗行为的标准化、规范化，从而使患者获得同质化的医疗服务。
在过去的改革中，发现了现行分组不够精准、不够贴近临床等问题，例如，上海市卫生和健康发展研究中心主任金春林指出，2020 年发布的 1.0 版本在国内遇到了水土不服的情况，临床上部分反馈“不够接地气，不够合理，覆盖不住所有病例”。
另外，医疗机构在适应新的支付方式过程中，可能出现一些“异化”行为，例如，部分医疗机构可能为了控制成本，如分解住院、低标准入院、挑选轻症、推诿重症、费用转嫁、不合理的绩效分配等问题，这不仅损害了参保人的利益，也影响了医疗服务的质量和公平性。
为有效回应各方关切，国家医保局通过医保信息平台收集医疗机构真实历史数据，形成基础数据库，经过统计学专家的统计分析，推出了 DRG/DIP 付费 2.0 版分组方案。
调整后的 2.0 版 DRG 分组包括核心分组 409 组、细分组 634 组，重点调整了临床意见集中的 13 个学科，细化了资源消耗较高的分组；2.0 版 DIP 分组包括核心病种 9520 种，能够覆盖 95%以上的出院病例。此次改革旨在使医保支付方式更加科学化、精细化、规范化，更好地适应临床实际和管理目标，避免医疗机构对抗支付方式改革，实现医保、医疗协同治理和发展。
DRG2.0 改革对医疗机构的具体影响
DRG 医保支付改革促进了医疗机构主动控制成本。过去按照项目付费容易诱发医疗费用过快增长和“过度医疗”，而 DRG 付费方式按照疾病诊断、病情严重程度、治疗方法等因素，把患者分入临床病症与资源消耗相似的诊断相关组，医保按照相应的付费标准进行支付。这促使医疗机构在保证医疗质量的前提下，优化资源配置，避免不必要的医疗服务和浪费，提高医疗资源的使用效率。
然而，DRG 医保支付改革也给医疗机构带来了一定的压力。例如，对于一些疑难重症患者的治疗，可能由于治疗成本较高而导致医疗机构出现亏损。此外，医疗机构在适应新的支付方式过程中，可能需要投入大量的人力、物力进行培训和信息化建设。
为了应对挑战，医疗机构内部也需要做好与国家疾病的诊断和操作编码对接，提高病案质量，信息系统对接，专业 DRG 人员培训，院内临床路径等准备。医疗机构要与医保经办部门建立良好的沟通，在数据运行阶段发现问题及时上报；经办部门要结合当地实际数据对政策进行调整，完善相关分组，做好考核与激励机制，在顺利推进 DRG 改革同时保障医疗机构平稳运行。这要求医疗机构建立完善的成本核算体系、医疗质量评估体系和绩效管理体系，以适应新的支付方式带来的挑战。
DRG 医保支付改革对患者带来了多方面的影响。从积极方面来看，患者的就医费用得到了有效控制，平均住院日缩短，节省了时间成本。同时，医疗机构更加注重医疗服务的质量和效率，患者能够获得更加规范和优质的医疗服务。
北京是全国最早试点DRG的城市之一，从2011年年底开始，宣武医院作为试点之一进行了DRG尝试。在初期阶段，六家试点医院的盈利水平不高，基本上是盈亏参半，好的医院盈利水平也只有10%左右。2021年，北京实施了国家DRG 1.1版本，从当年3月开始统计，运行了大约十个月。
北京市的运行结果报告显示，所有参加DRG试点的66家公立医疗机构平均盈余率在2%到13.23%之间。医疗服务收入的占比从过去的10%左右提高到了15%。
DRG 医保支付改革是我国医保领域的一项重要举措，虽然在推进过程中面临一些挑战，但总体上具有显著的优势，并对医疗机构和患者产生了深远的影响。未来，随着改革的不断深入和完善，DRG 医保支付改革将在提高医疗服务质量、控制医疗费用、保障医保基金可持续性等方面发挥更加重要的作用，也将推动医疗服务市场进行结构性改革，从粗放低效的模式向精细高效的模式转变。