官宣！DRG 2.0对创新药特例单议、除外支付！年底前全部执行

官宣！DRG 2.0对创新药特例单议、除外支付！年底前全部执行

导读：国家医保局近日发布DRG/DIP付费2.0版本分组方案，通过特例单议机制和除外支付机制，为创新药械和新技术的应用提供支持。同时，新方案还对医疗机构和医生的考核机制进行了优化，以缓解DRG/DIP付费方式改革中出现的问题。

2024年新开展DRG/DIP付费的统筹地区直接使用2.0版分组；到今年年底，所有统筹地区均开展按疾病诊断相关分组（DRG）付费或按病种分值（DIP）付费改革；医疗机构不得将 DRG/DIP 病组（病种）支付标准作为限额对医务人员进行考核或与绩效分配指标挂钩；通过特例单议机制、除外支付机制对新药耗、新技术予以支持。

DRG/DIP三年行动计划进入收官之年，对于这项在医保基金总量控制前提下，提升基金使用效率，倒逼医疗机构提质、控费、增效的支付机制改革的“争论”时有发生：

医疗机构承受“改革加大部分科室亏损”的压力；
医生抱怨“专家变成会计师”“绩效分配不公”；
患者遭遇“强制出院”“推诿重症”；
药企担心“高值创新药进院难”……

截至2023年年底，全国超九成的统筹地区已经开展了按病组（DRG）和病种分值（DIP）付费支付方式改革。通过改革，医保支付结算更加科学合理，在减轻群众负担、提高基金使用效率、规范医疗机构行为等方面都取得了积极效果。

但随着改革的深入，出现了现行分组不够精准、不够贴近临床实际等问题。因此，升级分组方案迫在眉睫。

顶着重重压力，2.0版DRG分组方案终于“出炉”了。

7月23日，国家医保局召开新闻发布，正式发布按病组和病种分值付费2.0 版分组方案。

行业观点看来，DRG/DIP不仅是一场支付机制的变革，以建立医保对医疗机构管用高效的支付管理和激励约束机制为出发点和落脚点，更是医疗资源优化配置的一次深思熟虑。

新药械、新技术：机会来了

在DRG/DIP的实际运行中，医保资金使用效率和质量确实有了较为明显的提升。但实际运行中也发现了部分医院尤其是血液科、肿瘤科等科室亏损面扩大，创新药创新医疗器械遭遇进医院难等问题。

创新药械、创新技术的不断推广与使用，让同一疾病的治疗方案与治疗成本的迭代速度明显加快。这些新技术、新产品并不能及时地被DRG/DIP所覆盖，因此，使用创新诊疗方案的病组或科室，面临着超额使用导致亏损的风险。

此次2.0版分组方案，特别提出特例单议机制、除外支付、基金预付等方式缓解医疗机构资金压力。

新闻发布会上，国家医保局医药服务管理司司长黄心宇明确表示，对因住院时间长、医疗费用高、使用新药品、新耗材、新技术、复杂危重症或多学科联合诊疗等不适合按DRG/DIP标准支付的病例，医疗机构可自主申报特例单议，特例单议数量原则上为DRG出院总病例的5％或DIP出院总病例的5‰以内。

黄心宇具体介绍到，特例单议机制是DRG/DIP支付方式改革的重要组成部分，对保障复杂危重病例充分治疗、支持新药新技术合理应用具有重要意义。各地要规范特例单议标准、申报程序、审核流程、结算办法，发挥好特例单议作用，解除医疗机构收治复杂危重病人的后顾之忧，确保愿接愿治、能接能治。

国家医保局医疗保障事业管理中心副主任王国栋补充道，部分病例即使按照规范的诊疗，也可能会偏离DRG/DIP的支付标准，但这种偏离有时候是客观合理的，所以提出特例单议机制是为了尊重临床实践需要。

在具体操作层面，黄心宇表示，统筹地区应按季度或月组织临床专家对特例单议病例进行审核评议，根据专家评议结果可实行项目付费或调整该病例支付标准，及时予以补偿。审核评议过程中要加强与医疗机构的沟通协商，做到科学公正、便捷高效。

同时，统筹地区还要对各医疗机构申请特例单议的数量、审核通过的数量等进行公告并形成机制，预计2025年7月对当年上半年情况进行公告，以后每半年一次。探索除外机制，对符合条件的新药耗新技术在应用初期按项目付费或以权重（点数）加成等方式予以支持，后期积累足够数据后再纳入DRG/DIP付费。

不仅是特例单议机制，除外支付机制也让创新药械企业看到了希望。方案明确，对符合条件的新药耗新技术在应用初期按项目付费或以权重（点数）加成等方式予以支持。后期积累足够数据后再纳入DRG/DIP付费。

DRG主要是通过设定支付标准来控制医疗费用，通常根据前三年的历史数据进行测算设计，这就导致如创新药械没有历史付费数据的产品难以被涵盖，不具备被纳入进DRG付费的基本条件。

曾有创新药械企业“抱怨”，DRG与DIP分组依赖于历史数据，对于新药品、新耗材、新技术，会出现来不及纳入分组的现象。这也导致部分医院为控制成本而限制创新药品和器械的使用，创新药械在院内的推广和使用受到制约。

除外支付则刚好弥补了这个缺陷，通过建立除外支付可以保证执行DRG/DIP支付方式的同时，保护医疗机构使用新药耗技术的积极性。

近年来，为了让创新药械与新技术更广泛地应用，各地在DRG/DIP的改革中，探索着创新技术的特殊支付机制。

北京市医保局在2022年首次提出，部分符合条件的创新药、创新医疗器械、创新医疗服务项目可以不按DRG方式支付，单独据实支付；

广东医保局要求患者使用国谈药等高值药物时，不受DRG/DIP等按病种付费等费用的限制，药品费用由医保基金与定点医疗机构单列结算，不纳入相关额度；

浙江推行DRG点数法付费，对采用达芬奇机器人手术、飞秒等技术的试点医院进行点数追加补偿；

江苏优先将使用周期长、疗程费用高的药品及创新药品，根据基金承受能力，实行单独支付政策；

湖北选择将“双通道”药品中用于罕见病、恶性肿瘤、精神疾病、传染性疾病等疾病治疗的药品，以及使用周期较长、疗程费用较高、适合门诊治疗的其他药品纳入单独支付管理。

对于创新药械企业来说，新技术、新药品、新器械的推广应用已经被充分考虑在了DRG/DIP 等医保支付方式改革中。

科室亏损，推诿重症现象“有救了”

黄心宇介绍，医保支付方式改革自2018年启动以来，先后开展了DRG、DIP支付方式改革试点。2019与2021年，国家医保局发布DRG 分组 1.0版和1.1 版。目前的1.1版本DRG 分组在80%以上的试点地区应用。

到了2020年，国家医保局发布DIP 1.0版病种库。目前全部DIP 地区均使用 1.0 版病种目录库和技术规范，其中66%的地区增加了本地病种。

随着支付方式改革的深入，部分地方医保部门和医疗机构、医务人员反映现行分组不够精准、不够贴近临床等问题，希望国家对分组进行动态调整。

在过去按项目付费模式下，医疗机构通过虚假医疗服务、虚假住院、串换项目等手段虚增费用频发。按病种付费的出现则有效地破除了这一顽疾。但随着医保支付试点改革进入最后一年，2024年底要实现DRG支付医保统筹地区和医疗机构全覆盖，分解住院、高套点数、转嫁费用、诊疗不足、推诿患者等问题成了新的焦点。

黄心宇介绍到，过去一段时间里，国家医保局通过医保信息平台收集医疗机构真实历史数据，其中DRG收集2020年以来78个城市的5371万条病例数据，DIP收集91个城市的4787万条病例数据，形成基础数据库。经过统计学专家的统计分析，依托中华医学会、中华口腔医学会等开展几十场临床论证，广泛征求并吸收卫生健康部门、财政部门、地方医保部门、医疗机构的意见建议，最终形成了如今的2.0版分组方案。

最新发布的DRG 2.0版分组主要诊断大类（MDC）26项，核心分组（ADRG）409条，较上一版增加33组，细分组（DRGs）634个，较上版增加6组，包括 251个外科手术组，57个非手术室操作组及 326个内科诊疗组。

北京市医保局副局长白玉杰表示，DRG2.0版本分组方案将聚焦重点学科，回应临床关切，结合数据结果优化分组方案。根据新版分组方案，DRG 2.0版分组重点对临床意见比较集中的重症医学、血液免疫、肿瘤、烧伤、口腔颌面外科等13个学科，以及联合手术、复合手术问题进行了优化完善。针对临床反映的DIP1.0版病种库中缺少肿瘤基因治疗、分子治疗、免疫治疗以及部分放射治疗等情况，DIP2.0版病种库根据实际数据增补了对应病种，分组更精细，覆盖更全面。

根据DRG/DIP支付方式改革三年行动计划，到2024年底，全国所有统筹地区全部开展DRG/DIP付费方式改革工作；到2025年底，DRG/DIP支付方式覆盖所有符合条件的开展住院服务的医疗机构，基本实现病种、医保基金全覆盖。

在深化DRG改革的同时，一些医疗机构也反映：在严格的控费需求下，医院的负担增加，变相给医生带来一定生存压力。有观点认为，DRG虽然有助于规范诊疗行为，但也有人认为DRG在控制费用的同时，也忽视了医生的收入需求。

对于这些来自医疗机构的真实反馈，国家医保局此次明确——医疗机构不得将 DRG/DIP 病组(病种)支付标准作为限额对医务人员进行考核或与绩效分配指标挂钩。