APTT试验原理及延长原因分析

APTT试验原理及延长原因分析

APTT（活化部分凝血活酶时间）是临床常用的凝血检测指标之一，主要用于评估内源性凝血途径的功能。对于初学凝血或者负责出/凝血检测的人员，掌握APTT的试验原理和结果分析方法是必备的基础知识。本文将详细介绍APTT的试验原理及其延长的分析思路。

APTT试验原理

APTT检测采用双试剂系统。试剂1（R1）中含有接触激活剂和磷脂，试剂2（R2）为氯化钙，为反应提供必需的钙离子。不同品牌的试剂，其成分和含量可能存在差异。

具体反应过程如下：

1. R1加入乏血小板血浆后，其中的激活剂激活FXII，启动内源性凝血途径的级联反应。
2. 随着FXIIa的生成，FXI和激肽释放酶原（PK）被活化。在高分子激肽原（HMWK）的参与下，PK活化为激肽释放酶（K），K反过来促进更多FXII的活化。
3. 经过一段时间的孵育，FXIa充分形成。
4. 加入R2后，在钙离子的作用下，FXIa激活FIX。FIXa、FVIIIa与磷脂、Ca2+形成四联复合物，共同激活FX。FXa激活FV，FXa、FVa与磷脂、Ca2+形成四联复合物，共同激活凝血酶原（FII），生成凝血酶（FIIa）。凝血酶水解纤维蛋白原形成纤维蛋白。

这个过程就像一场接力赛跑，每个凝血因子依次被激活，最终完成凝血过程。

APTT延长的分析思路

APTT延长可能由以下三大类原因引起：

遗传性凝血因子缺乏

1. 接触因子缺乏：FXII、PK、HK缺乏会导致APTT反应启动障碍，表现为APTT单独明显延长。但这些因子在体内生理性止血中并不重要，因此患者可能没有出血风险。

• 分析建议：延长加入R1试剂后的温育时间（一般从3-5min延长到10-20min），PK缺乏所致延长的APTT会显著缩短。

2. FXI缺乏：FXI缺乏表现为APTT单独延长，但出血风险较低。FXI活性的高低与出血相关性弱，出血与损伤部位的纤溶活性相关。

3. FVIII、IX、VWF缺乏：这三种遗传性凝血因子缺乏症较为常见，占遗传性出血性疾病的95％～97％。这三种情况都会导致APTT单独延长。

• 分析建议：FVIII活性可与VWF联合检测，以鉴别VWF缺陷所导致的FVIII活性下降。

获得性凝血因子缺乏

当出现APTT延长时，首先应排除获得性缺乏。总体思路可以从以下三个途径分析：

1. 合成障碍（来路）

• 肝实质细胞合成障碍：严重肝病时，多种凝血因子合成障碍，导致PT、APTT共同延长。
• 维生素K缺乏：影响II、VII、IX、X的合成，导致PT、APTT共同延长。
• 维生素K拮抗剂（如华法林）：通过抑制维生素K，阻止肝细胞合成II、VII、IX、X，从而发挥抗凝作用。
• 纤维蛋白原严重减低：PT、APTT对于轻中度减低的FIB并不敏感，但当PT、APTT延长伴随FIB显著减低时，需要区分是FIB缺乏还是多种凝血因子缺乏。
• 淀粉样变性：由于淀粉样纤维吸附循环中FX，致使FX半衰期缩短而含量降低，表现为PT、APTT共同延长。

2. 消耗/破坏增加（去路）

• 纤溶亢进：各种原因引起的纤溶亢进，例如弥散性血管内凝血（DIC）、创伤性凝血病（TIC）时，由于多种凝血因子消耗破坏过多，会导致凝血指标异常。
• 分析建议：通过了解临床病史中是否有原发病存在，同时存在FDP及D-二聚体增高，可初步鉴别。
• 凝血因子抑制物：自身免疫系统疾病时，可能会产生直接针对凝血因子的自身抗体，导致相应凝血因子活性下降。
• 分析建议：可通过APTT混合纠正试验初步鉴别，确诊需依靠凝血因子抑制物检测。
• 抗凝剂：包括肝素、达比加群酯、利伐沙班等药物，以及病理情况下释放的类肝素物质。
• 分析建议：凝血酶抑制剂存在时，凝血四项的敏感性为TT＞APTT＞PT＞FIB。FXa抑制剂存在时，则敏感性为PT＞APTT，通常PT仅轻度升高，而TT正常。因此TT是个很好的辅助鉴别指标。

3. 出血丢失、血液稀释（半道）

• 临床外科手术或者大出血患者由于失血过多或反复出血，导致凝血因子丢失。同时，由于失血需要应用晶体和胶体液体复苏，导致的凝血因子稀释性减少，进而导致凝血障碍。

抗磷脂抗体的干扰

以狼疮抗凝物（LA）为代表的抗磷脂抗体，通过结合反应体系中的磷脂而干扰依赖磷脂的凝固试验（APTT、PT、凝血因子活性、DRVVT、SCT等）。凝血四项中，LA对APTT的干扰最强，因此APTT最敏感，罕见PT假性延长。尽管表现为APTT甚至PT的延长，但患者并不会有出血倾向，反而会有较高的血栓风险。

• 分析建议：结合APTT、混合纠正试验可以初步区分。如有必要，可进一步完善狼疮抗凝物、抗心磷脂抗体、抗β2糖蛋白抗体等相关检测。

最后强调

以上的临床分析，前提是排除了标本不合格（凝固、稀释、放置过久等）和检测误差等影响因素。