糖皮质激素：可的松、泼尼松、泼尼松龙、甲泼尼龙、地塞米松该如何区分和选择？

糖皮质激素：可的松、泼尼松、泼尼松龙、甲泼尼龙、地塞米松该如何区分和选择？

糖皮质激素的分类及常用药物

(一)按作用时间分类
可分为短效、中效和长效三类。
注：表中水盐代谢、糖代谢、抗炎作用的比值均以氢化可的松为 1 计；等效剂量以氢化可的松为标准计。

(二)按给药途径分类
可分为口服、注射、局部外用或吸入。

短效、中效、长效糖皮质激素的特点

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短效糖皮质激素
(1)代表性药物：
可的松、氢化可的松。
(2)临床应用特点：
短效糖皮质激素的优点在于其对HPA轴的危害较轻，作用状态与生理状态较为接近，故在临床上一般用作替代治疗，如肾上腺皮质功能不全的替代治疗。
而缺点在于其抗炎作用较弱，药物的作用时间也较短，且由于盐皮质激素活性相对较强，也不宜应用于长期治疗而多为短期激素替代治疗，还有导致患者出现水肿(钠水潴留)、低钾等风险。
需要注意的是，可的松需要经肝脏代谢转化为氢化可的松才会发挥生理作用，故肝功能欠佳的患者应直接选用氢化可的松。

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中效糖皮质激素
(1)代表性药物：
泼尼松(又称为：强的松)、泼尼松龙(又称为：强的松龙)、甲泼尼龙(又称为：甲基强的松龙、甲强龙、美卓乐)、曲安西龙、曲安奈德。
(2)临床应用特点：
中效糖皮质激素的升糖、抗炎作用都不是最优，但是副作用比长效小，对HPA轴的负反馈作用、对水电解质的影响较小，长期服用安全性相对较高，是临床上应用最广的一类糖皮质激素。主要用于抗风湿病、自身免疫性疾病、免疫移植等治疗，临床上多用于过敏性与自身免疫性炎症性疾病的长期治疗：如系统性红斑狼疮、重症多肌炎、严重的支气管哮喘、皮肌炎、血管炎等过敏性疾病、急性白血病、恶性淋巴瘤等。
泼尼松是一种合成糖皮质激素，具有抗炎和免疫抑制特性。泼尼松是一种前药，必须由肝酶先转化为泼尼松龙才能起作用；泼尼松龙是泼尼松经过肝酶转化而成的代谢产物，所以它和泼尼松的功效几乎一样。
甲泼尼龙是一种泼尼松龙衍生物糖皮质激素，跟泼尼松功效非常相似，甲泼尼龙有注射剂型，这使它用途更广，如果炎症严重的，需要迅速消炎，注射形式可以迅速给予更大的剂量。一些形式的甲泼尼龙也可以直接注射到关节，在24至36小时内为局部减轻疼痛和炎症。而且，甲强龙是唯一可用于冲击疗法的药物。这是因为它与激素受体的结合率显著高于其它糖皮质激素药物，约是泼尼松的23倍，起效时间很快，可以迅速抑制酶的活性，并使激素特异性受体达到饱和，并且甲强龙对于HPA轴抑制作用弱，水溶性强，易于达到血浆高浓度，故可大剂量冲击，快速控制症状。

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长效糖皮质激素
(1)代表性药物：
地塞米松、倍他米松。
(2)临床应用特点：
长效糖皮质激素的优点在于其抗炎作用更强(氢化可的松的25倍)，对水盐代谢影响更弱(几乎是无)，作用时间更长(氢化可的松的3~6倍)。
缺点在于其对HPA轴的抑制作用较强，故不适宜长期用药，容易影响本身的肾上腺皮质功能。多用于库欣综合征的诊断—地塞米松抑制试验、短期治疗、应用其他糖皮质激素制剂效果不佳或无效的患者。
需要注意的是，较大剂量下，易引起糖尿病、骨质疏松、消化道溃疡和类库欣综合征症状，而且会使并发感染的风险增加。

短效、中效、长效糖皮质激素的区别

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作用时间不同
短效药物如氢化可的松和可的松，作用时间多在8~12****小时；中效药物如泼尼松、泼尼松龙、甲泼尼龙，作用时间多在12~36小时；长效药物如地塞米松、倍他米松，作用时间多在36~54小时。

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生物效能不同
(1)升糖作用
糖皮质激素能促进糖原异生，减慢葡萄糖分解并减少机体组织对葡萄糖的利用，以此增加肝糖原、肌糖原含量并升高血糖。但需注意，作为机体调节糖代谢的重要激素之一，其应用过多时可能出现类固醇性糖尿病。
**(2)抗炎作用**
糖皮质激素有快速、强大而非特异性的抗炎作用，对各种炎症均有效。对于升糖和抗炎作用，长效糖皮质激素的相对效能最强，中效次之，而短效最弱。但须注意，糖皮质激素感染治疗、减轻症状的同时，也降低了机体的防御功能。因此，必须同时应用足量有效的抗菌药物以防炎症扩散和原有病情恶化。

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对水电解质代谢作用不同
糖皮质激素也有较弱的盐皮质激素的作用：潴钠排钾，并通过增加肾小球滤过率和拮抗抗利尿素而利尿。从长效到短效，三者的盐皮质激素活性越来越强：短效最强，中效次之，长效最弱。

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对HPA轴的负反馈作用不同
对下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴(HPA轴)的负反馈影响：短效＜中效＜长效。

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免疫抑制作用强度不同
长效与中效均有较强的免疫抑制作用，临床上免疫移植治疗，中效激素更常用，因其半衰期更短。

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对组织穿透能力不同
穿透血脑屏障的能力：
甲泼尼龙＞地塞米松＞氢化可的松
穿透胎盘屏障的能力：
地塞米松＞甲泼尼龙＞泼尼松

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等效剂量不同
可的松25mg=氢化可的松20mg=泼尼松5mg=泼尼松龙5mg=甲泼尼龙4mg=曲安奈德4mg=曲安西龙4mg=倍他米松0.60mg=地塞米松0.75mg

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其他
长效激素副作用较多，而中效激素最少。

这么多种类的糖皮质激素，该如何选择？

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根据疾病和临床表现来决定
(1)治疗以炎症为主的单关节反应性关节炎选择作用时间长和抗炎强度最高的糖皮质激素—地塞米松及类似物如倍他米松(得宝松)。
(2)不需要抗炎和抗免疫作用的原发性或继发性(垂体性)肾上腺皮质功能减退症，则选择有生理作用的氢化可的松或可的松。
(3)肝功能损害，则选择已经过肝脏转换的强的松龙或甲基强的松龙，而非强的松(需经肝脏转化为有生理活性的强的松龙)。
(4)中枢神经系统病变可选择有强大组织穿透性的甲基强的松龙，而非强的松龙(亲脂性差，组织穿透性较弱)。
(5)有高血压者可选择甲基强的松龙(盐皮质激素活性较低，水钠潴留少)。
(6)慢性疾病如狼疮等需要长期应用，则选作用较强且副作用较弱的糖皮质激素如强的松、强的松龙或甲基强的松龙。

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根据疾病特点和药物特性选择
某些疾病如狼疮在糖皮质激素减量到强的松低于20mg/d时，容易出现疾病的复发，这时可以改为甲基强的松龙，因为一方面免疫抑制作用较强，另外一方面，药片有四分刻度，容易掰开。

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根据对药物的反应来调整类型
如长期用强的松疗效差且无库欣综合征者可改为强的松龙或甲基强的松龙；已出现向心性肥胖、心悸不适或面部潮红的患者可把甲基强的松龙改为强的松或强的松龙。

糖皮质激素的临床应用基本原则
糖皮质激素在临床广泛使用，主要用于抗炎、抗毒、抗休克和免疫抑制，其应用涉及临床多个专科。应用糖皮质激素要非常谨慎。正确、合理应用糖皮质激素是提高其疗效、减少不良反应的关键。

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严格掌握糖皮质激素治疗的适应证
糖皮质激素是一类临床适应证尤其是相对适应证较广的药物，但是，临床应用的随意性较大，未严格按照适应证给药的情况较为普遍，如单纯以退热和止痛为目的使用糖皮质激素特别是在感染性疾病中以退热和止痛为目的使用。糖皮质激素有抑制自身免疫的药理作用，但并不适用于所有自身免疫病治疗如慢性淋巴细胞浸润性甲状腺炎(桥本病)、Ⅰ型糖尿病、寻常型银屑病等。

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合理制订糖皮质激素治疗方案
糖皮质激素治疗方案应综合患者病情及药物特点制订，治疗方案包括选用品种、剂量、疗程和给药途径等。

**(1)品种选择**
各种糖皮质激素的药效学和人体药代动力学(吸收、分布、代谢和排出过程)特点不同，因此各有不同的临床适应证，应根据不同疾病和各种糖皮质激素的特点正确选用糖皮质激素品种。
妊娠期应用糖皮质激素应严格掌握指征和选用合理的治疗方法。使用最低有效剂量、最常用的中效糖皮质激素是：泼尼松、泼尼松龙和甲泼尼龙；最常用的长效药物是：地塞米松和倍他米松。对有早产风险的女性给予产前糖皮质激素治疗(ACS)能显著降低新生儿呼吸窘迫综合征、脑室内出血、坏死性小肠结肠炎、脓毒症及新生儿死亡的发生率。

**(2)给药剂量**
生理剂量和药理剂量的糖皮质激素具有不同的作用，应按不同治疗目的选择剂量。一般认为给药剂量(以泼尼松为例)可分为以下几种情况：
(1)长期服用维持剂量：2.515.0mg/d；
(2)小剂量：＜0.5mg/kg/d；
(3)中等剂量：0.51.0mg/kg/d；
(4)大剂量：＞1.0mg/kg/d；
(5)冲击剂量(以甲泼尼龙为例)：7.5~30.0mg/kg/d

**(3)疗程**
不同的疾病，糖皮质激素的疗程不同，一般可分为以下几种情况：
1)冲击治疗
疗程多小于5天。适用于危重症病人的抢救，如暴发型感染、过敏性休克、严重哮持续状态、过敏性喉头水肿、狼疮性脑病、重症大疱性皮肤病、重症药疹、急进性肾炎等。冲击治疗须配合其他有效治疗措施，可迅速停药，若无效，大部分情况下不可在短时间内重复冲击治疗。
2)短程治疗
疗程小于1个月。包括应激性治疗，适用于感染或变态反应类疾病，如结核性脑膜炎及胸膜炎、剥脱性皮炎或器官移植急性排斥反应等。短程治疗须配合其他有效治疗措施，停药时需逐渐减量至停药。
3)中程治疗
疗程3个月以内。适用于病程较长且多器官受累性疾病，如风湿热等。生效后减至维持剂量，停药时需要逐渐递减。
4)长程治疗
疗程大于3个月。适用于器官移植后排斥反应的预防和治疗及反复发作、多器官受累的慢性自身免疫病，如系统性红斑狼疮、溶血性贫血、系统性血管炎、结节病、大疱性皮肤病等。维持治疗可采用每日或隔日给药，停药前亦应逐步过渡到隔日疗法后逐渐停药。
5)终身替代治疗
适用于原发性或继发性慢性肾上腺皮质功能减退症，并于各种应激情况下适当增加剂量。

**(4)给药途径**
不同制剂的糖皮质激素大多具有相同的生物等效性，吸收率相近。可以有多种给药途径，包括口服、肌内注射、静脉注射或静脉滴注等全身用药，以及吸入、鼻喷、局部注射、点滴和涂抹等局部用药。

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重视疾病的综合治疗
在许多情况下，糖皮质激素治疗仅是疾病综合治疗的一部分，应结合病人实际情况，联合应用其他治疗手段，如严重感染病人，在积极有效的抗感染治疗和各种支持治疗的前提下，为缓解症状，确实需要的可使用糖皮质激素。

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监测糖皮质激素的不良反应
糖皮质激素的不良反应与用药品种、剂量、疗程、剂型及用法等明显相关，在使用中应密切监测不良反应，如感染、代谢紊乱(水电解质、血糖、血脂)、体重增加、出血倾向、血压异常、骨质疏松、股骨头坏死等，小儿应监测生长和发育情况。

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注意停药反应和反跳现象
糖皮质激素减量应在严密观察病情与糖皮质激素反应的前提下个体化处理，要注意可能出现的以下现象：
**(1)停药反应**
长期中或大剂量使用糖皮质激素时，减量过快或突然停用可出现肾上腺皮质功能减退样症状，轻者表现为精神萎靡、乏力、食欲减退、关节和肌肉疼痛，重者可出现发热、恶心、呕吐、低血压等，危重者甚至发生肾上腺皮质危象，需及时抢救。
**(2)反跳现象**
在长期使用糖皮质激素时，减过快或突然停用可使原发病复发或加重，应恢复糖皮质激素治疗并常需加大剂量，稳定后再慢慢减量。

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参考文献：
[1]中华医学会内分泌学分会.糖皮质激素类药物临床应用指导原则[J].中华内分泌代谢杂志, 2012, 28(2):32.
[2]中华医学会内分泌学分会.糖皮质激素类药物临床应用指导原则(节选)[J].药物不良反应杂志, 2011, 13(001):40-44.
[3]中华医学会内分泌学分会,中国内分泌代谢病专科联盟.糖皮质激素类药物临床应用指导原则(2023 版)[J].中华内分泌代谢杂,2023,39(4):4.
[4]王力心.糖皮质激素类药物的临床应用[J].中国执业药师, 2008(11):2.DOI:CNKI:SUN:ZYYS.0.2008-11-004.

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