高血压辅助决策系统干预效果—整群随机对照研究
高血压辅助决策系统干预效果—整群随机对照研究
近日，The BMJ 发表了一项在基层医疗机构开展的实用性、多中心随机对照临床试验。该研究证实，应用基于指南的高血压辅助决策系统能够提高高血压的循证治疗率，并在一定程度上改善血压水平。
背景介绍
高血压是全球范围内最主要的心血管疾病负担。基层医疗机构是高血压管理的主战场，保证患者接受指南推荐的治疗是其长期血压控制和改善预后的前提。中国的高血压患者有2.45亿，但整体治疗率不足50%，在接受降压治疗的高血压患者中，控制率也只有36%，治疗不规范和临床惰性并不少见。医疗资源有限和分布不均是依据指南实现血压同质化管理的重要阻碍。智慧医疗的应用是未来慢病管理的发展趋势，基于指南的临床辅助决策系统（CDSS）为实现低成本、可持续的降压治疗规范性管理提供了契机。然而，在真实的诊疗实践中，针对CDSS在高血压管理中的有效性和安全性，缺乏高质量研究进行全面系统的评价。
主要研究
该研究是一项实用性、整群随机对照临床试验，在中国三个地区的94家基层医疗机构开展，共纳入12137名高血压患者。基层医疗机构被1:1随机分配至干预组（46家）和对照组（48家）。研究入选诊室血压不超过180/110 mmHg的高血压患者，每3个月进行一次随访，持续9个月。两组均使用研究定制的电子病历系统管理高血压患者，干预组参考嵌入的CDSS所推荐的治疗方案进行高血压管理，对照组按照医生的知识和经验进行高血压管理。CDSS依据中国基层高血压指南开发，通过采集患者的人口学特征、合并症、血压、心率、用药、药物不耐受或禁忌等临床诊疗过程中的基本数据，为医生提供个体化的降压药物种类和剂量的推荐。主要研究终点是研究期间高血压门诊开具的基于指南的规范治疗处方比例。二级研究终点包括末次随访的收缩压较基线的变化和末次随访的血压控制率。安全性终点为患者自报的降压治疗相关的不良事件，包括晕厥、损伤性跌倒、症状性低血压或收缩压<90 mmHg和心动过缓。
研究结果
研究结果发现，与对照组相比，干预组的规范治疗比例显著提高15.2%（77.8% vs. 62.2%; 95% CI: 10.7至19.8, P<0.001），且在不同地区、基层医疗机构的基线规范治疗水平、基层医生的教育程度等预设亚组中，干预效果均是显著的。干预组高血压患者的收缩压降低幅度显著高于对照组1.6 mmHg（-1.5 mmHg vs. 0.3 mmHg; 95% CI: -2.7至-0.5, P=0.006）；血压控制率提高4.4%，但未达到统计学显著（69.0% vs. 64.6%; 95% CI: -0.7至9.5, P=0.07）。两组患者自报的降压治疗相关的不良事件均很少见，没有组间统计学差异。
该研究表明，在真实诊疗实践中应用CDSS可有效提升基层医疗机构的高血压规范治疗率，并在一定程度上降低血压水平。CDSS适用于来自不同地区基层医疗机构的场景，具有较好的接受度和推广价值。同时，研究者也指出，该研究的主要目的是通过CDSS改善医生的处方行为，并未使用多层面的干预措施，因此对血压的影响有限。在未来的研究中，将患者层面的干预与CDSS的使用相结合，改善医患间共同决策过程，将有助于提高患者对治疗的依从性，从而进一步提升血压的长期控制率。
总结
该研究表明CDSS可有效提升基层医生管理高血压的规范性，并在一定程度上降低血压水平。该研究科学地评价了一种简单高效、低成本、可推广和可持续的提升高血压管理的可及性和公平性的智慧化手段，这对于加强中国和其他资源有限但心血管疾病负担沉重的国家或地区的基层医疗系统具有重要的启示和意义。该研究是响应实施健康中国战略、加强基层医疗卫生医疗体系和高血压管理的一次积极的探索和实践。
本文原文来自澎湃新闻