胃癌肝转移诊断与综合治疗中国专家共识（2024版）
胃癌肝转移诊断与综合治疗中国专家共识（2024版）
胃癌肝转移是胃癌常见的远处转移类型，其诊断和治疗一直是临床研究的热点。2024年，中国抗癌协会胃癌专业委员会等多家机构联合发布了《胃癌肝转移诊断与综合治疗中国专家共识（2024版）》，对胃癌肝转移的诊断方法、分型系统和治疗策略进行了全面的更新和修订。本文将为您详细介绍这一最新共识的主要内容和推荐意见。
通信作者：陈凛教授（左），卫勃教授（右）
背景与意义
肝脏是胃癌血行转移最常见的靶器官，胃癌肝转移的发生率为9.9%18.7%，中位发病年龄62岁，男女发病比例约为4∶1。胃癌肝转移病人总体中位生存时间约12个月，5年生存率＜20%。然而，通过原发灶和转移灶的根治性切除，5年生存率可提高至23.8%24.7%。
胃癌异质性强、病情进展快，胃癌肝转移预后差，临床诊疗具有挑战性。随着现代治疗技术和诊疗理念的进展，以多学科综合治疗协作组（MDT）为核心的治疗模式逐渐形成，但具体方案尚存诸多争议。因此，制定本共识旨在进一步提高我国胃癌肝转移诊断和综合治疗的水平。
病理特征与诊断
病理特征
胃癌肝转移灶病理类型常与胃原发癌灶相同，以腺癌为主，其他少见类型还包括腺鳞癌、髓样癌、肝样腺癌、鳞状细胞癌及未分化癌。Lauren分型进一步将腺癌分为弥漫型、肠型和混合型。影响胃癌肝转移预后的因素除胃癌原发灶特征外，肝转移灶的部位、数量和大小也同样重要。
根据肝转移灶出现时间的不同，可将胃癌肝转移分成两类：同时性胃癌肝转移（胃癌确诊或手术后6个月内出现肝转移灶）和异时性胃癌肝转移（胃癌确诊或手术后＞6个月出现肝转移灶）。其中同时性胃癌肝转移病人约占所有病人的80%，异时性肝转移发现的中位间隔时间约14个月，多项研究结果表明同时性胃癌肝转移病人的总体生存劣于异时性病人。
诊断方法
影像学检查：腹部增强磁共振（MRI）和超声造影是明确肝脏转移瘤的必要手段，肝细胞特异性造影剂在发现肝脏微小转移灶（直径<1 cm）方面具有很高的敏感度。MRI可以明确转移灶大小、数目、位置及周围毗邻关系；而术中肝脏超声或超声造影检查还可发现术前影像检查未发现的转移灶。正电子发射断层扫描（PET）-CT能够显示病人的全身状况，提示肝外转移灶，在术前分期、术后复发与转移的评估方面具有重要意义。此外，肝转移灶18F-氟代脱氧葡萄糖（18F-FDG）代谢值的改变不仅可以在化疗早期阶段（2周）区分有应答病例，还可作为判断病人预后的指标。
推荐意见：胃癌肝转移病人，建议行腹部增强MRI和（或）PET/CT检查，以明确肝脏微小转移灶及全身是否有扩散转移，使临床分期更加精准。（证据级别：2b）
专家赞同率：100%（36/36）；推荐度：高。诊断性腹腔镜探查：在胃癌肝转移病人初始治疗前，施行诊断性腹腔镜探查联合腹腔灌洗液细胞学检查，有助于排除影像学或肉眼不可见的肝转移灶或腹膜播散种植转移。
推荐意见：胃癌肝转移病人拟行初始治疗前应常规行诊断性腹腔镜探查、腹腔脱落细胞学检查。（证据级别：2c）
专家赞同率：86.1%（31/36）；推荐度：中。病理学检查：对于拟诊断肝转移的胃癌病人，胃原发灶除常规诊断所需的病理形态学检查外，还应增做免疫组化、分子检测等必要项目，如：人表皮生长因子受体2（HER-2）、程序性死亡受体1（PD-1）和程序性死亡受体配体-1（PD-L1）（CPS评分）、微卫星不稳定性（MSI）和错配修复蛋白(MMR)、Claudin-18.2、肿瘤突变负荷（TMB）、EB病毒（EBV）、成纤维细胞生长因子受体2b（FGFR2b）、MET基因扩增等，有条件的病人可考虑二代基因测序检测，以指导基于分子标记物的精准治疗。肝转移灶的经皮穿刺活检为诊断转移的金标准，但鉴于穿刺为有创检查，肝穿刺仅应用于病情需要的病人（如胃原发灶存在特殊类型癌、影像学无法确认的转移瘤、胃原发灶与肝脏转移灶的疗效不一致等）。
推荐意见：胃癌原发灶应常规行病理、免疫组化及分子病理检测。（证据级别：1a）
专家赞同率：97.2%（35/36）；推荐度：高。血清学检查：胃癌肝转移病人术前血清肿瘤标记物癌胚抗原（CEA）、糖类抗原（CA）19-9、CA72-4、CA125、甲胎蛋白（AFP）升高提示复发率高和预后不良。胃癌根治术后淋巴细胞与单核细胞比值降低与肝转移的发生密切相关，也提示有较高的复发可能。部分复发的病人血清肿瘤标记物指标升高要先于影像学诊断2~3个月。
推荐意见：胃癌肝转移病人应常规检测血清肿瘤标记物CEA、CA19-9、CA72-4、CA125、AFP等。（证据级别：2a）
专家赞同率：97.2%（35/36）；推荐度：高。
C-GCLM分型
在严格筛选病人群体的前提下，积极治疗原发灶和转移灶，达到R0根治或无疾病证据（no evidence of disease, NED）状态可将胃癌肝转移5年总体生存率提高至20%以上。而现有的胃癌肝转移分型系统，如同时性和异时性分类、日本《胃癌治疗指南》H分型系统，对治疗指导价值有限。因此，综合现有研究、国内外胃癌诊疗指南和专家讨论意见，以原发灶及转移灶的可切除性为基础，本共识完善了2019版共识提出的胃癌肝转移临床分型体系，即C-GCLM分型（图1），以利于临床诊疗决策的制定。本共识主要针对原发灶和转移灶分型不一致的情形，并对肝脏储备功能评估的推荐意见进行了更新和修订。
MDT模式在胃癌肝转移中的应用与价值
MDT模式需贯穿胃癌肝转移病人的诊疗全程。由MDT讨论其诊断、临床分型、治疗方案选择、疗效评估及随访流程，制定个体化方案。MDT至少应由以下科室人员组成：普通外科（胃肠外科、肝脏外科）、肿瘤内科、消化内科、介入科、影像科等，必要时可增加营养科、重症医学科、麻醉科、手术室等。本共识对MDT模式在胃癌肝转移中的应用与价值达成以下意见。
（1）对于原发灶和转移灶均可R0切除者，可选择同期切除原发灶和转移灶，根据MDT评估结果决定围手术期系统治疗方案。
（2）对于原发灶或转移灶其一不可切除者，可行术前系统治疗并定期评估，如可转化为原发灶、转移灶均可R0切除者行手术治疗，其一不可切除的再次进入MDT治疗评估流程；如Ⅱ型病人全身条件良好，经系统治疗达到疾病部分缓解（partial remission，PR）或疾病稳定（stable disease，SD）状态，即使仍无法达到R0切除，胃原发灶切除亦可能使病人受益，应根据MDT意见考虑积极手术治疗。
（3）对于原发灶和转移灶均无法切除者，建议行全身化疗为主的综合治疗，治疗期间定期行MDT评估。
（4）对于病人一般状况差，不适合积极治疗者，采取最佳支持治疗。
（5）对于合并出血、穿孔、梗阻等情况的病人，根据病人全身情况，可行局部姑息性手术治疗。
（6）对于联合肝外转移等情况复杂的病人，根据MDT讨论结果制定具体计划。
胃癌肝转移病人诊疗流程图
基于C-GCLM分型系统制定的诊疗流程图见图2。