心力衰竭的新定义和新分型
心力衰竭的新定义和新分型
2021年3月，美国心力衰竭学会（HFSA）、欧洲心脏病学会心力衰竭协会（HFA）、日本心力衰竭学会（JHFS）共同发布了《心力衰竭的通用定义和分类》。这一新定义和分类标准对临床实践具有重要指导意义。
在第32届长城心脏病学大会上，来自中国医学科学院阜外医院的张健教授从旧理念、新理念两方面对心衰的定义、分类、分期进行详细介绍。
目前心衰的定义、分类、分期
1. 目前心衰的定义
以下是心衰既往指南中的定义。这些定义均指出心衰是一种临床综合征，是因心脏结构、功能异常而导致泵功能失代偿，出现心衰相关症状以及心衰相关的客观体征。
既往指南的定义存在以下局限性：
- 包含血流动力学特征的心衰定义：如ESC（2016）的心衰定义，由于患者的主观症状与测定的心输出量、充盈压等有创性检查的差异，存在不适用于大众健康或流行病学研究的局限性。
- 心衰定义中无生物标志物：使用生物标志物，如BNP，有利于心衰的诊断。然而大多数心衰定义中并未纳入标志物指标。
- 影响患者及临床医师的观点：既往诊断强调症状、体征，然而其特异性差，多种状况可导致误诊心衰，给心衰的诊断带来挑战。
2. 目前心衰的分类
以下是心衰既往指南中的心衰分类（根据LVEF）。
其存在以下局限性：
- 根据LVEF进行心衰分类时，既往指南均使用HFrEF、HFpEF，但对于EF值介于40%～49%之间的心衰类型，有不同的使用术语。缺乏统一的标准。
- 一些指南中只强调EF值，心衰分类时也许应该将随时间变化的EF值及左室功能障碍的严重程度这些因素考虑进去。
3. 目前心衰的分期
以下是目前定义的心衰分期。
其存在以下局限性：
- 虽然这一分期方法得到专家认可，但对于患者而言，患者很少能鉴别出自己所处的心力衰竭阶段。
- 目前临床试验并不根据这一阶段分期来入选患者，且大多数治疗策略也并不根据心衰阶段来指导。
- 只存在危险因素的个体，特别是这些危险因素不仅仅是心衰的危险因素时，是否应该贴上心衰疾病状态的标签也存在不同观点。
- 目前的心衰阶段不包含生物标志物。
心衰的新定义、新分类、新分期
1. 心力衰竭的新定义
根据新共识，心衰的定义如下图。
新定义将客观监测指标纳入定义中，心衰患者需至少符合以下一项客观证据：
- 利钠肽水平升高；
- 通过影像学或血液动力学测量获得肺循环或体循环淤血的客观证据。
2. 心力衰竭的新分类
新版共识根据左心室射血分数（LVEF）提出了新的心衰分类。本次分类新提出一种心衰类型——射血分数改善的心力衰竭（HFimpEF），是指基线LVEF≤40%，经过治疗后LVEF比基线增加≥10%，且>40%。
张健教授认为HFimpEF的提出具有重要临床意义。许多使用GDMT后EF恢复正常的患者在停止药物治疗后EF可能会下降，这意味着虽然EF改善，但患者的心脏结构和功能并未恢复，因此这里的定义为「EF改善」，并非「EF恢复」。对于HFimpEF患者无论EF是否恢复正常，均应继续GDMT治疗。
3. 心力衰竭的新分期
- A期（心衰风险期）：患者有心衰风险但目前或既往无心衰症状或体征，且没有心脏病的结构或生物标志物证据。患有高血压、冠心病、糖尿病、肥胖、心脏毒性物质接触史、有心肌病家族史的患者属于这一类。
- B期（前心衰阶段）：患者目前或既往无心衰症状或体征，但存在心脏结构/功能异常，或利钠肽水平升高或心肌肌钙蛋白水平升高。
- C期（心衰阶段）：患者目前或既往存在由心脏结构和/或功能异常引起的心衰症状和/或体征。注意这里患者有两种转归：心衰改善或持续性心衰。
- D期（终末期心力衰竭阶段）：患者休息时有严重的心衰症状和/或体征；尽管接受了GDMT治疗，仍因心衰反复住院；难治性或对GDMT不耐受；需升级治疗，如考虑心脏移植、机械循环支持或临终关怀治疗。
这种新的分期，明确了生物标志物在区分心衰分期中的作用。此外，对于心衰期患者进一步根据临床轨迹变化（改善 vs 持续）做区分，对治疗决策的选择、危险因素的调整等至关重要。
最后，张健教授强调了根据新定义、新分期及时识别和治疗有心衰风险的、前心衰阶段的患者，对预防、延缓心衰的发展至关重要。此外，根据心衰新分类，对于心衰患者要注意监测LVEF变化，强调HFimpEF患者长期GDMT治疗的必要性。
本文内容整理自长城会上发言
讲者：中国医学科学院阜外医院 张健 教授