不同透析模式的临床获益探讨 ———延长透析时间还是提高透析频率
不同透析模式的临床获益探讨 ———延长透析时间还是提高透析频率
随着肾病发病率的上升，透析治疗成为维持患者生命的重要手段。目前，国际上公认的血透模式是每周透析3次，每次透析4小时。然而，近年来的研究发现，传统透析方案对患者生活质量的不良影响逐渐暴露出来。那么，延长透析时间还是提高透析频率，哪种方式能给患者带来更好的临床获益？本文将从多个角度进行探讨。
目前，国际上公认的血透模式是每周透析3次，每次透析4小时；近年来的研究发现，传统透析方案对患者生活质量的不良影响逐渐暴露出来，近年来，也不断有新的透析方案提出，包括常规血液透析为3～4次/周，3～5h/次；高频透析为5～7次/周，分别为短时（＜3h，白天）、标准（3～5h，白天）和长时（＞5h，夜间）；长时透析持续时间＞5h，分为3次/周、长时隔晚（夜间，3.5次/周）及长时高频（夜间，5～7次/周）；很多临床证据也支持延长透析时间，可改善患者的临床获益，代文迪等研究指出，LSHD（long session hemodialysis，长程血液透析）可改善患者的生活质量；Pauly通过研究得出进行每日短时血液透析（short daily hemodialysis，SDHD）患者的生存率接近于肾移植患者的生存率。近期法国的一项研究也提示，每日血液透析（daily hemodialysis，DHD）对不同年龄层及病重的患者都有明显的临床获益；最近Weinhandl等通过USRDS数据进行分析研究后得出，进行每周居家透析时间6次，单次透析时间不变（daily home hemodialysis，DHHD），可以使死亡率降低13%。其他一些研究也提出，实行DHD对终末期肾病患者有积极的临床获益；最新版的K/DOQI指南推荐，以中心短时高频透析为终末期肾病患者血液透析作为替代传统透析的替代方案；长时间透析的益处无可厚非，但通过怎样的方式实现，增加透析频次还是延长透析时间对患者的临床获益更加显著仍无定论。尤其是针对于我国这样一个发展中国家，增加透析频率会伴随着医疗负担的增加；所以现针对这一问题进行探讨，综述如下。
延长单次透析时间
很多临床证据提示，延长单次透析时间对患者的临床获益有明显的改善，其可能与超滤量的有效控制及对中分子物质的清除增加等方面有关联；尽管随机对照试验是金标准，但是近十年来仍然缺乏这方面的研究。
回顾性研究
最近，华盛顿大学医学中心，弗雷德·哈钦森癌症研究中心等美国著名机构的研究人员的一项研究显示，延长单次血液透析时间能降低ESRD患者的死亡率。研究者对1206例维持性血液透析患者行延期单次透析，3次/周，399min/次。选取同期常规透析（3次/周，211min/次）患者111707例作为对照组，通过边际结构模型（marginalstructural models，MSMs）这类新的因果推断方法排除混杂因素影响后进一步评估两组患者的死亡率，研究显示，延长单次透析时间组患者死亡率明显低于常规透析组。澳大利亚和新西兰透析移植登记的数据显示，透析4.5～4.9h/次的患者死亡风险最低，每次透析时间＜3.5h的患者死亡风险最高，而且透析时间对于死亡风险的影响独立于Kt/V。
前瞻性研究
土耳其的研究人员入选494例受试者，按照1∶1的比例分为夜间长时间血液透析组（in-center nocturnal hemodialysis，INHD，3次/周，8h/次）和日常透析组（3次/周，4h/次组），随访时间12个月。显示，对比日常透析组INHD组在血压，电解质，心血管并发症等方面都有较好的控制（P＜0.05），同时降低患者的死亡率（INHD1.77%vsCHD6.23%，P＝0.001）；Lacson等通过前瞻性队列研究的方法，从美国费森尤斯透析中心选取了2800例患者，分为标准透析组和7.85h/次，3次/周组（INHD），随访24个月，评估两组患者的临床获益。研究提示，INHD可以明显改善高血压，改善营养状况、提高血钙及改善透析充分性。第二军医大学附属长征医院肾内科、解放军肾脏病研究所的研究人员的一项研究，随访了该中心的80例行维持性血液透析的患者，按照1∶1的比例分为夜间长时间血液透析组（in-center nocturnal hemodialysis，INHD，3次/周，7.5h/次）和日常透析组（3次/周，4h/次组），采用自身对照及组间对照的研究方式，在随访半年时间后研究发现，夜间长时间血液透析（in-center nocturnal hemodialysis，INHD）在SGA评分，血磷水平方面有明显的改善，差异有统计学意义（P＜0.05）；提示了夜间长时间透析在营养状态及生存预后都有着积极作用。
增加透析频率
来自美国及欧洲的肾脏资料系统显示，透析患者的每年的死亡率高达24%，有人建议透析剂量不足可能是造成这种高死亡率的一个因素。然而，HEMO试验随后表明，3次/周提高透析剂量并不能提高生存率．因此，在过去十年中，注意力转移到研究更频繁的透析方案。透析频率的提高可以使得每次透析的超滤量有所减少，此将减少心血管疾病的发生。但是近年来的临床研究发现，提高透析频率会造成残余肾功能快速下降，而残余肾功能也在患者的临床获益上扮演着重要的角色，复旦大学的一项研究分别采用横断面研究及回顾性研究提出，维持性血液透析患者在开始血透治疗的第一年中最易丢失残余肾功能，高透析频率、女性、透析低血压是导致残肾功能快速下降的独立危险因素，故选择合适的起始治疗频率可能是保护血透患者残肾功能的关键。而最近的研究也表明，透析频率的提高并不能使得患者获得更好的生活质量；
回顾性研究
对“透析预后与实践模式研究”（the dialysis outcomes and practice patterns study，DOPPS）中4个中国主要城市的共计1379例维持性血液透析的患者，采用多因素Logistic回归分析进行统计学分析，以确定透析频率对ESRD患者临床获益的影响，研究结果显示，3次/周血透组相对于2次/周组并不能提高患者的生活质量。2013年，Suri等利用2001—2010年间国际透析登记资料，筛选出5239例维持性血液透析登记的患者，在运用倾向匹配法去除混杂因素后，最终选取了893例患者，其中，常规透析组有575例，每日透析组有348例，显示，每日透析组的死亡率明显高于常规透析组（15.6%vs.10.9%，HR1.6），原因可能是过多的暴露，增加了感染的风险及患者过于频繁的来往于医院，造成患者对治疗的依从性较差。
前瞻性研究
JASN最近发表的一项研究中，研究者从澳大利亚等4个国家的40家医院中选取200例维持血液透析患者，按照1：1的比例随机分为标准透析组和延长透析组（为透析频率的2倍），随访12个月，评估2组患者的生活质量。结果提示，延长透析组患者整体生活质量没有明显提高，但是血压和生化指标有所改善，或可提高部分患者的生活质量。在FHN试验机构的前瞻性随机研究中指出，提高透析频率能有效控制左室容积、高血压及高血磷的变化，但样本量较小，无法获得有关生存影响的统计结果。
Meta分析
心血管疾病（CVD）是维持性血液透析患者（MHD）的常见并发症，也是常见的死亡原因，最近的一项研究涉及38项单组研究、5项交叉试验和3项随机对照试验，并对23个研究组进行meta分析。结论，频繁的血液透析或长期血液透析可明显降低左心室容积指数（LVM）（-31.2g/m2，95%CI，-39.8to-22.5；P＜0.001）；3个随机对照试验表明，LVM略有下降（-7.0g/m2；95%CI，-10.2to-3.7；P＜0.001）；左心室射血指数提高6.7%；其他心脏形态学参数也得到相似的改善。另外统计还显示了上面的透析方式可以显著降低患者的收缩压、舒张压、平均动脉压以及患者口服降压药物的平均数量。
结论
理论上增加每周透析次数或每日透析有许多优点，不仅可避免每周3次透析的血容量的变化，而且能更好模拟肾脏功能，是一种比较接近生理性的透析方式，直接影响溶质和多余水分清除，利于血压、血磷、血红蛋白及白蛋白水平的控制。但是大量的临床研究发现，提高透析频率获益可能小于延长透析时间对患者的临床获益。各国制定的透析规范均以美国肾脏病协会（NKF）制定的K/DOQI指南为依据，虽然最新版的K/DOQI指南推荐以中心短时高频透析为终末期肾病患者血液透析作为替代传统透析的替代方案（即1.5～2h/次，6～7次/周，总透析时与常规透析时间相同）。但是其证据等级较低，而且综合近年的研究成果，可以初步得出延长单次透析时间相比提高透析频率可能有更好的临床获益。但是这些研究受到样本量较少，观察时间较短等因素的影响，所以，未来仍需要更多、更大规模的前瞻性临床试验的证实。
本文原文来自万方医学网