《2024版CSCO食管癌诊疗指南》外科和放疗更新要点解读
《2024版CSCO食管癌诊疗指南》外科和放疗更新要点解读
2024年4月26日-27日，由中国临床肿瘤学会（CSCO）和北京市希思科临床肿瘤学研究基金会联合主办的2024 CSCO指南会在济南召开。会上，中国医学科学院肿瘤医院秦建军教授与王鑫教授分别对新版指南中的外科治疗及放射治疗相关更新要点进行解读报告。
外科治疗更新
更新一
在可切除局部进展期胸段食管鳞癌相关章节，新增“新辅助免疫治疗”注释m：“对于经外科评估可切除的局部进展期胸段食管癌（cT1b-3N+M0 或 cT3N0M0），ESCORT-NEO前瞻性多中心随机对照三期研究证实卡瑞利珠单抗联合白蛋白紫杉醇和顺铂或卡瑞利珠单抗联合紫杉醇和顺铂新辅助两个周期，较单纯新辅助化疗（紫杉醇+顺铂）显著改善pCR率，且安全性可接受。目前新辅助化疗联合免疫治疗的短期效果报道较多，仅有少数研究报道了生存数据。基于上述结果，对于此类患者，可考虑卡瑞利珠单抗联合白蛋白紫杉醇和顺铂或卡瑞利珠单抗联合紫杉醇和顺铂新辅助治疗。”
更新理由和证据来源：
以上更新基于一项全国多中心、随机、平行对照、开放标签Ⅲ期的ESCORT-NEO研究[1]，研究结果证实卡瑞利珠单抗联合化疗有望成为可切除局部进展期胸段食管癌新辅助治疗的潜在标准方案。
更新二
对于边缘可切除食管癌或交界部癌，于注释g中明确指出不建议行“姑息性食管切除术”：“对于边缘可切除食管癌或交界部癌（可疑累及周围器官但未明确cT4b），建议先行转化性放、化疗，治疗后进行肿瘤的二次评估，可根治性切除者手术治疗，不能切除者继续完成根治性同步放化疗。对于术中发现食管原发灶无法R0切除者，不建议行姑息性食管切除术。”
更新三
在分期诊断（影像学检查怀疑转移但无法定性）和重大治疗决策前检查推荐中，PET/CT由III级推荐更新为II级推荐。
更新理由和证据来源：
以上推荐参考美国放射学会《食管癌初诊和治疗中的影像学检查推荐（2022）》[2]：对于最初的临床分期，通常使用食管/胃十二指肠镜和食道超声来评估局部病变范围。胸部、腹部增强CT和全身FDG-PET/CT通常适合在临床诊治初期使用来检测淋巴结和器官转移；对于完成治疗的患者，胸部、腹部增强CT和全身FDG-PET/CT通常适用于评估无可疑或已知复发的患者情况。
此外，基于我国PET/CT检查设备的逐渐普及以及相关检查的经济性考虑，PET/CT检查的接受度和可及性已有很大提升，综合以上因素，进行上述更新。
放射治疗更新
更新一
可切除食管癌的治疗：
对于M0期患者，在临床分期为cT1b-cT2N0（胸段食管鳞癌）的治疗中新增III级推荐：“T2N0，放化疗后达临床肿瘤完全缓解（影像学完全缓解，且胃镜下观察及深咬活检的病理结果均未提示肿瘤残存），后续密切随访观察+挽救性手术i,k,l,n（1B 类）”；
食管胃交界部癌：
对于M0期患者，在临床分期为cT1b-cT2N0的治疗中新增III级推荐：“T2N0，放化疗后达临床肿瘤完全缓解（影像学完全缓解，且胃镜下观察及深咬活检的病理结果均未提示肿瘤残存），后续密切随访观察 + 挽救性手术（1B 类）”；在临床分期为cT1b-cT2N+或cT3-cT4aN任何的治疗中新增III级推荐：“放化疗后达临床肿瘤完全缓解（影像学完全缓解，且胃镜下观察及深咬活检的病理结果均未提示肿瘤残存），后续密切随访观察 + 挽救性手术（1B 类）”。
更新理由和证据来源：
以上更新基于CROSS研究[3]、PreSANO研究[4]和SANO研究[5]，三项研究的结果证实，新辅助放化疗后，临床完全缓解（cCR）患者行主动监测的总生存期（OS）非劣效于手术策略，主动监测后局部进展患者行手术切除是安全的，至少35%的患者通过主动监测避免了没有获益的食管癌切除术，且主动监测可以提高近期生活质量，但需要长期随访以评估其有效性。
在cCR患者的监测手段章节，注释n修改：
“国内外多项研究显示，经放化疗后肿瘤达到临床完全缓解（cCR），且胃镜下观察及深咬活检的病理结果均未提示肿瘤残存，后续可考虑密切随访观察。如出现局部复发，建议积极评估挽救性ER或挽救性食管癌切除术的可能。按照SANO研究，第一次评价cCR在放疗后4-6周，采用胃镜深咬活检。第二次评价在第一次评价后6-8周，采用PET-CT及胃镜活检，有可疑淋巴结者用腔内超声引导下细针穿刺。然后PET-CT及胃镜活检复查频率为第一年每三个月1次，第二年每四个月1次，第三年每半年1次。第四、五年每年一次。”
更新二
对于老年食管鳞癌患者，替吉奥同步放化疗由2B类证据更新为1A类证据
更新理由和证据来源：
该更新主要基于一项老年食管癌患者接受替吉奥同步放化疗对比单纯放疗的多中心、随机、对照Ⅲ期临床研究[6]，研究结果显示，与单独使用SIB-RT相比，口服替吉奥化疗联合SIB-RT治疗可改善生存结果，且不会产生额外的治疗相关毒性反应。提示口服替吉奥化疗联合SIB-RT治疗应被视为 70 岁及以上无法手术的食管鳞癌患者的替代治疗选择。
更新三
术后放疗剂量调整：
- R0切除术后放疗剂量由95%PTV 50-56 Gy更新为50 Gy。
- R1/2术后放疗剂量由95%PTV 50 Gy，序贯95%PGTV 10-14 Gy更新为序贯6-10 Gy，总体治疗剂量不超过60 Gy。
更新理由和证据来源：
该更新主要基于ARTDECO研究[7]，该研究提示，对于T2-4N0-3M0的食管癌患者，相较于高剂量放疗（区域淋巴结50.4 Gy/1.8 Gy+原发灶61.6 Gy/2.2 Gy），低剂量放疗（50.4 Gy/1.8 Gy）组的OS表现无显著差异。
参考文献：
[1] Yin li,et al.2024 ASCO.GI LBA244.
[2] Constantine A,et al.J Am Coll Radiol 2022.
[3]N Eng J Med,2012,366:2074-84.
[4]Lancet Oncol.2018 Jul;19(7):965-974.
[5]2023 ESMO LBA75
[6]Xin Wang,et al. JAMA Netw Open,2023.
[7] Hulshof MCCM, et al.. J Clin Oncol. 2021;39(25):2816-2824.