管你有多少种“异常P波”，一文都搞定 | 轻松解读心电图
管你有多少种“异常P波”，一文都搞定 | 轻松解读心电图
在心电图中，P波是反映心房除极过程的重要指标。正常情况下，P波具有特定的形态特征，但当出现异常时，可能提示存在心脏疾病。本文将详细介绍P波的各种异常表现及其临床意义。
在心电图上，P波代表心房除极过程中产生的电活动，又称心房除极波。正常P波是什么样子我们都耳熟能详。异常P波有多少种你都说的上来吗？
正常P波
P波是由心房除极产生的，是左右心房除极向量的总和。由于起搏点位于右心房，所以右心房会首先被激动。正常P波需符合以下标准：
图1 正常P波
- 大多数导联直立（aVR、V1导联除外）；
- 每跳形态都是固定的；
- 只有一个波峰没有切迹；
- 高度小于2.5mm（0.25mV）；
- 宽度小于2.5mm（0.10s）。
P波缺失
在以下情况中，P波是看不见的。
- 心房颤动：心房颤动时，P波被一些小的、不规整的颤动波所取代，基线不平。
- 心房扑动：在心房扑动中，P波被扑动波（F波）所取代，呈波浪或锯齿状。
- 交界性心律：由于几乎同时前向激动心室和逆向激动心房，P波可以位于QRS波群之前、之后或埋藏于QRS波群之中。
- 室性心动过速：发生室性心动过速时，由于P波埋藏于宽大的QRS波群中，所以不易被发现。
- 高钾血症：P波振幅会减小或消失，这与T波高尖和QRS波群宽大有关。
P波倒置
由于心房激动是由上到下激动，朝向下壁导联，所以P波在LII、LIII、aVF导联是直立的。如果心房逆向激动，这些导联的P波为负向或倒置。以下情况下可以观察到倒置的P波。
- 交界性心律：在交界性心律中，倒置的P波紧跟在QRS波之前或之后。
- 旁路：如果激动通过房室结外的途径逆传心房，称为旁路，常发生于预激综合征。
P波形态改变
正常情况下，由于心房激动的顺序保持不变，任何一导联P波都应保持不变。如果冲动起源于窦房结以外的不同部位，那么心房激动顺序将逐跳发生改变。这就产生了不同形态的P波，称为P’波。例如：
- 游走性心律：这种心律中，起搏点从一个点游走到另一个点，变换于窦房结、心房、房室交界之间，表现为P波形态多变。
- 多源性房性心动过速：这种心律中，冲动起源于心房的多个病灶，产生房性心动过速或混乱的心房激动形式。每跳的P波形态都会变化。
在上述两种心律中，能够见到3种形态的P波。异位P’波起源于心房时，可直立但与窦性P波不同；逆传的P’波起源于交界区时，P’波倒置。P波形态介于窦性P波和P’波之间称为融合波。
有趣的是，游走性心律与多源性房性心动过速只是以心率来划分的。前者少于100次/分，后者大于100次/分。
P波高尖
正常P波高度不超过2.5mm，它是左右心房激动之和。右心房激动早于左心房激动，当右心房增大时，右心房波增大，与左心房波重叠产生一个高度超过2.5mm的高大P波。
因此，高大P波是右心房扩大的征象（图2）。如果V1导联P波双相，那么P波起始部分会更大（图3）。由于高大P波多由肺动脉高压或先天性心脏病引起，也称为肺型P波或先天性P波。
图2 肺型P波：高尖P波
图3 V1导联P波；起始部宽大
P波增宽
正常P波宽度小于2.5mm或0.1s。P波代表左右心房激动的总和，右心房先于左心房激动。如果左心房扩大，左心房波将会比右心房波更加延迟，导致P波的宽度会超出2.5mm，左右心房之间会出现一个切迹。
因此，宽大合并切迹的P波代表左心房扩大（图4）。在V1导联，双相P波的终末部分会更加宽大（图5）。由于宽大合并切迹的P波常与二尖瓣疾病有关，所以又被称为二尖瓣P波。
图4 二尖瓣P波：宽大合并切迹的P波
图5 V1导联P波：终末部分宽大
引起心房扩大的常见原因如表1。图6显示了左右心房扩大P波形态的改变。
表1 引起心房扩大的原因
图6 左右心房扩大的P波形态