KDIGO临床实践指南：急性肾损伤

KDIGO临床实践指南：急性肾损伤

引用

丁香园

1.

http://neph.dxy.cn/article/137362

急性肾损伤（AKI）是一种常见的临床综合征，其特征是肾功能在短时间内迅速下降。KDIGO（改善全球肾脏病预后组织）制定的AKI临床实践指南，为AKI的诊断、分期、预防和治疗提供了详细的指导。本文将为您介绍AKI的定义、分期标准、风险评估、病情评估以及预防和治疗的建议。

AKI的定义及分期

1. 定义：符合以下任一条件即可诊断为AKI：

• 48小时内血清肌酐（SCr）上升≥0.3 mg/dl（≥26.5μmol/L）
• 已知或假定肾功能损害发生在7天内，SCr上升至基础值的1.5倍以上
• 尿量<0.5 ml/（kg·h），持续6小时

2. 分期标准：根据SCr水平和尿量将AKI分为3期（具体分期标准见表1）。

3. 病因评估：任何时候都应尽可能明确AKI的病因。

AKI的风险分级与评估

1. 风险分级：

• 根据暴露因素及易感因素对AKI风险进行分级
• 检测高危患者的SCr及尿量以早期发现AKI
• 根据危险程度及临床经过制订个体化的监测频率

2. 病情评估：

• 快速评估AKI患者并明确病因，特别是可逆因素
• 根据SCr和尿量对AKI进行严重程度分期
• 根据AKI的分期及病因进行管理（见图1）
• 3个月后再次评估患者，以确定AKI恢复程度或是否进展为慢性肾脏病（CKD）

图1 AKI不同分期患者的管理

AKI的预防与治疗

1. 休克患者的补液建议：

• 非失血性休克的AKI高危患者或AKI患者，建议使用等张晶体液而非胶体液扩容
• 合并血管收缩性休克的AKI高危患者或AKI患者，推荐联合使用补液与升压药
• 围手术期或脓毒性休克的高危患者，建议参照既定的血流动力学和氧合参数管理方案

2. 危重症患者的营养管理：

• 建议控制血糖在110-149 mg/dl（6.1-8.3 mmol/L）
• 建议热卡摄入20-30 Kcal/（kg·d）
• 不建议限制蛋白摄入
• 建议优先选择肠内营养

3. 利尿剂使用：

• 不推荐使用利尿剂预防AKI
• 除用于控制容量超负荷外，不建议使用利尿剂治疗AKI

4. AKI预防：

• 不推荐使用小剂量多巴胺预防或治疗AKI
• 不建议使用非诺多泮预防或治疗AKI
• 不建议使用心房利钠肽预防AKI
• 不推荐使用重组人胰岛素样生长因子1预防或治疗AKI
• 严重围产期窒息且具有AKI高危因素的新生儿，建议单剂量茶碱治疗

5. AKI抗生素使用：

• 不建议使用氨基糖苷类药物治疗感染，除非无其他更合适的低肾毒性替代药物
• 肾功能正常且稳定的患者，使用氨基糖苷类药物时建议每天单次给药
• 每天多次给药超过24小时时，推荐监测血药浓度
• 建议使用两性霉素B脂质体而非普通两性霉素B
• 推荐使用唑类抗真菌药和/或棘白菌素类药治疗系统性真菌病和寄生虫感染

6. 其他预防建议：

• 不建议为减少围手术期AKI的发生或RRT而单独选用无体外循环心脏不停跳的冠脉搭桥术
• 不建议低血压的危重症患者使用N-乙酰半胱氨酸预防AKI
• 不建议口服或静脉使用N-乙酰半胱氨酸预防术后AKI

对比剂相关AKI（CI-AKI）

1. 风险评估及预防：

• 造影前应评估患者发生CI-AKI的风险
• CI-AKI高风险患者应考虑使用其他替代的成像技术
• 建议使用等渗或低渗的碘对比剂
• 建议静脉使用等渗氯化钠或碳酸氢钠溶液扩容
• 不建议单纯口服液体扩容
• 建议口服N-乙酰半胱氨酸联合静脉等渗晶体液扩容
• 不建议使用茶碱预防CI-AKI
• 不推荐使用非诺多泮预防CI-AKI
• 不建议预防性间断血液透析或血液滤过治疗清除对比剂

AKI治疗的肾脏替代治疗（RRT）

1. 治疗时机：

• 存在危及生命的水、电解质及酸碱平衡紊乱时应紧急启动RRT
• 决定是否开始RRT应全面考虑患者的临床背景
• 肾功能恢复至能满足自身需要时停止RRT
• 不建议使用利尿剂促进肾功能恢复或减少RRT时间和频率

2. 抗凝方案：

• 需要RRT的AKI患者应根据其潜在风险的评估及抗凝的获益决定抗凝治疗（见图2）
• 如患者无出血风险和凝血功能受损，也未接受全身抗凝治疗，推荐使用抗凝剂
• 无出血风险和凝血功能受损的患者，如未接受有效的全身抗凝治疗，建议按如下程序选择抗凝方式：
• 间断RRT：推荐使用普通肝素或低分子肝素抗凝
• CRRT：无枸橼酸盐禁忌证的患者建议用局部枸橼酸盐抗凝
• 有枸橼酸盐抗凝禁忌证的患者行CRRT：建议普通或低分子肝素抗凝
• 有出血风险且未接受抗凝治疗的患者，建议在RRT期间给予以下抗凝措施：
• 无枸橼酸盐禁忌证患者局部使用枸橡酸盐抗凝
• 出血高风险患者CRRT期间避免局部使用肝素
• HIT患者须停用所有肝素制剂，推荐使用直接凝血酶抑制剂或Xa因子抑制剂
• 无严重肝功能衰竭的HIT患者，RRT期间建议使用阿加曲班

图2 抗凝方案选取流程图

3. 血管通路：

• 建议AKI患者行RRT时采用无套囊的非隧道式透析导管
• 选择中心静脉置入导管时建议按以下顺序选择静脉血管：右侧颈内静脉→股静脉→左侧颈内静脉→优势侧的锁骨下静脉
• 推荐超声引导下行静脉血管穿刺
• 在颈内静脉或锁骨下静脉导管置入后，推荐在首次使用导管前行胸片检查
• ICU中需行RRT的AKI患者，不建议在非隧道式静脉导管穿刺部位皮肤局部使用抗菌药物
• 不建议使用抗生素帽预防非隧道静脉导管发生感染
• 建议使用生物相容性好的滤器膜

4. RRT方式的选择：

• 血流动力学不稳定者建议予CRRT
• 合并急性脑损伤或其他原因导致颅内压增高或广泛脑水肿的AKI患者建议予CRRT

5. 透析液和置换液配方：

• 建议用碳酸氢盐而非乳酸盐作为透析液和置换液的缓冲碱
• 合并循环性休克的AKI患者行RRT时推荐用碳酸氢盐而非乳酸盐作为透析液和置换液的缓冲碱
• 合并肝衰竭和（或）乳酸酸中毒的AKI患者行RRT时建议用碳酸氢盐而非乳酸盐作为透析液和置换液的缓冲碱
• 用于AKI患者的透析液和置换液的细菌和内毒素含量至少应达美国医疗器械协会的标准

6. 治疗剂量设定：

• 在每次RRT前应制订RRT的剂量
• RRT剂量应满足患者的需要
• AKI患者间断或长期行RRT时推荐每周尿素清除指数（Kt/V）值为3.9
• AKI患者行CRRT推荐超滤量为20-25 ml/（kg·h）

参考文献：
文章摘自《肾脏病与透析肾移植杂志》2013年2月第22卷第1期