一文总结终末期心衰的诊断和治疗
一文总结终末期心衰的诊断和治疗
随着人口老龄化和心衰患者生存率的提高，终末期心衰的发病率呈上升趋势。2021年欧洲心脏病学会（ESC）发布的《急慢性心力衰竭诊断和治疗指南》对终末期心衰的定义、评估和治疗进行了详细阐述。本文将为您全面介绍终末期心衰的相关知识。
什么是终末期心衰？
终末期心衰是指尽管接受了最佳药物治疗，患者仍持续存在心衰症状，且预后较差。根据ESC/HFA标准，终末期心衰的定义标准如下：
表1 晚期心衰的定义标准
终末期心衰的评估与分诊
终末期心衰的分类主要参照机械辅助循环支持的机构间登记处（INTERMACS）概况描述，可用于终末期心衰患者的风险评估。在临床实践中，可根据以下流程进行转诊：
图2 晚期心衰患者的分诊和适当的转诊时机
终末期心衰的治疗措施
1. 药物治疗
在终末期心衰使用的药物中，正性肌力药物可以改善血流动力学参数，减少充血，增加心输出量及外周灌注，可以作为缓解症状的姑息疗法。门诊患者可考虑长期间歇使用，以改善功能等级和生活质量。肾功能不全和袢利尿剂抵抗通常是终末期心衰患者的临床特征。建议首先将袢利尿剂的剂量加倍，然后同时给予噻嗪类利尿剂或美托拉宗。对于利尿剂治疗无效的患者，应考虑肾脏替代治疗。
2. 机械循环支持治疗
机械循环支持（MCS）可改善终末期心衰患者的症状和生存率。短期和长期MCS的适应证应基于INTERMACS分型情况。使用短期MCS装置的目的是支持中枢神经系统和器官灌注，逆转酸中毒和多器官衰竭，直到过渡到长期MCS或心脏移植，或者在某些情况下转向姑息疗法。
长期MCS的适应证为：药物治疗不足或短期MCS未能使心脏恢复或临床改善、延长生命和改善QOL、或使患者存活至移植手术前、消除心脏移植的禁忌证或作为替代疗法。
左心室辅助装置（LVAD）亦是治疗终末期心衰的有效措施。研究发现，接受最新持续LVAD治疗患者的两年存活率与心脏移植后患者相当。全磁悬浮离LVAD可显著减少血栓形成。然而，所有出血事件、血栓栓塞和传动系统感染的发生率与使用老式设备相似。REMATCH随机对照试验显示，与药物治疗相比，LVAD治疗可降低全因死亡率。
适合植入LVAD的患者标准如下：
表3 可能适合植入LVAD的患者
3. 心脏移植
在没有禁忌证的情况下，心脏移植仍然是终末期心衰治疗的最佳选择，移植可显著改善生活质量和心脏功能。心脏移植后的主要威胁与免疫抑制的疗效或副作用有关。器官供体短缺仍然是心脏移植的主要限制。活动性感染是移植的相对禁忌证，但在一些感染的LVAD病例中，反而可能变为一种适应证。老年并不是心脏移植的绝对禁忌证。心脏移植的适应证和禁忌证如下表所示。
表4 心脏移植的适应证和禁忌证
4. 症状控制和临终关怀
终末期心衰的预后普遍较差，以心脏功能逐渐恶化，伴随急性恶化的发作为特征，最终将发生猝死或由于心衰进展而死亡。当患者被诊断为终末期心衰时，应与其交代病情及预后。对满足以下条件的患者应考虑进行临终关怀和姑息治疗。
表5 应考虑临终关怀和姑息治疗的心衰患者
姑息治疗的关键组成部分包括：
表6 姑息治疗的关键组成部分
对于姑息治疗，除对症治疗外，还应在OMT基础上进行额外干预：
- 呼吸困难：重复剂量的阿片类药物可用于缓解呼吸困难，同时应指导所有患者注意阿片类药物的副作用，当阿片类药物和非药物措施无法控制呼吸困难时，苯二氮卓类药物可被用于二线或三线治疗。增加吸氧量可以缓解呼吸困难。
- 疼痛：非药物治疗可能会有所帮助。此外，阿片类药物、羟考酮、氢吗啡酮和芬太尼常用在住院治疗、姑息治疗或临终关怀过程中。
- 焦虑和抑郁：应该提供足够的常规治疗。