影响670万人的东莞医保改革，带来哪些变化？
影响670万人的东莞医保改革，带来哪些变化？
“让群众医药费账单不断变薄、变轻”“高效办成一件事”“基金一分一厘都不容侵占”……3月12日，东莞市医保工作会议上，干货满满、金句频频、掷地有声。
一年一度的会议随着春天的节拍再次开启。这场会议不仅回顾了全市医保改革5年来的工作成效、总结2023年医保工作推进情况，还为当前医保工作形势“画像”，为2024年工作绘制“路线图”。
2023年，全市基本医保参保人数达670万人，覆盖面持续拓宽；整合门诊特定病种56个，对23个门特病种提高年度最高支付限额；推进541种药品、17种耗材的集采成果落地，为患者减负19.86亿元；全市503家定点医疗机构接入异地就医结算平台；“莞家福”多年来累计赔付超1.27亿元……
以推动“百千万工程”高质量落地落实为总抓手，聚焦“科技创新+先进制造”城市特色，东莞医保明确今年以“治理年”为工作主线，探索建立门诊高额医疗费用保障机制、争取国标版移动支付覆盖范围至社区卫生服务机构、试点启动住院病人“人脸识别”身份核验，打好规范治理、清爽治理、智慧治理、能力治理“组合拳”，不断激活医保服务“神经末梢”，提升群众的医保民生质感。
多层次医保体系“握紧手”
落实“百千万工程”，助力高质量发展，需要构建多层次医疗保障体系。在东莞，以基本医保为主体、大病保险为延伸、医疗救助为托底、商业保险为补充的多层次医疗保障体系正趋于完善。
患者正在医院门诊结算处咨询医保报销。何绮莹 摄
“六项激素检查，我只自费了70元。”王华来自南城街道袁屋边社区，常被痘痘“找上门”，这天她前往社区卫生服务站妇科门诊检查六项激素，280多元的医疗费用报销超七成，“这家社卫是我的医保主点，我还签约了家庭医生，没想到报销比例这么高。”
分级诊疗一直是东莞医保服务的亮点。2023年，东莞门诊共济保障改革平稳落地，落实“一人一主点一辅点”的选点规定，参保群众直接在社卫门诊就医可按70%报销，签约家庭医生且有效履约按75%报销。
推行门诊就医点“一人一主点一辅点”。
将门诊共济保障机制与基层医疗卫生服务体系紧密结合之外，东莞针对门诊就医频率高、医疗费用高的常见慢性疾病，整合门诊特定病种56个，对23个门特病种提高年度最高支付限额，并探索建立定点零售药店逐步纳入门诊统筹管理机制，成为省内除试点城市外第二个拿出政策方向的地市。
着眼医疗保障事业新发展、新需求，2023年，东莞从顶层设计出发，构建起全新的医疗保障制度体系，以“调结构、稳费率、优待遇、保衔接”为原则，重新建立职工医保和居民医保制度，建立统账结合和单建统筹两种职工医保制度，进一步完善优化医保政策。
在重特大疾病方面，老百姓“看病贵、看病难”的难题也正得到缓解。
“68万余元的医疗总费用中，医保报销44万元，‘莞家福’为我报销了10万余元，多重保障使我不至于因病返贫。”56岁的方先生从小遭受血友病折磨，每周他都需要购买一两次凝血因子，让家人帮忙注射。“莞家福”为其送来了“及时雨”“雪中炭”。
“莞家福”是由东莞市医疗保障局、东莞市金融工作局、国家金融监督管理总局东莞监管分局指导推出的普惠型产品。作为构建东莞多层次医疗保障体系的重要举措，“莞家福”已累计吸引超175万人次参保，累计赔付超1.27亿元，先后为5万多名参保人提供医疗费用报销服务，单人累计最高赔付164.5万元，单人赔付最多达202次，陪伴上至106岁、下至出生仅20天的参保人渡过难关。去年，“莞家福”入选人民日报多层次医疗保障优秀案例。
从“以治病为中心”到“以健康为中心”，东莞医保及时回应人民群众健康需求，不断提升群众获取优质医疗资源的可及性。
医药经办服务“再下沉”
“安心！一直在关注集采落地，但没想到这次降价幅度这么大。”李树患有高血压10年了，去年7月前往市松山湖中心医院拿药的他，惊喜发现每月430元的医药费以后只需要250元，其中，经典降压药物非洛地平缓释片由2.76元/片降至0.268元/片，氨氯地平阿托伐汀片从6.28元/片降至2.55元/片，“药价降下来了，一年能省去2000多元，让人心里踏实。”
参保人正在急诊窗口办理结算业务。李家威 摄
当月，第八批国家组织药品集中带量采购中选结果在东莞落地执行，包括心脑血管疾病在内，此次集采还惠及抗感染、抗过敏、精神疾病等多个治疗领域。
药品、耗材价格降一点，群众就医负担就轻一点。去年，东莞建立药品耗材线下采购百分百补录监督机制，推进541种药品、17种耗材的集采成果落地，平均降幅50%以上，为患者减负19.86亿元。
同样立足优质医药服务，作为医保支付方式改革核心的按病种分值付费（DIP）改革初见成效。
去年，东莞以一年时间完成DIP改革在定点医疗机构、病种、医保基金的三个全覆盖。在中医领域，东莞确定首批中医优势病种38个，促进中医诊疗技术推广应用，推动中医药创新传承发展。东莞市改革经验，被国家医保中心纳入《DIP经办管理操作指南》入选案例。
医药服务使出“绣花功夫”之外，经办服务也正推陈出新。
当前，东莞正在打造医保便民“三电子两支付”服务体系，包括医保电子凭证、医保电子票据、医保电子处方、医保移动支付、医保可信支付等。去年，全市医保电子凭证激活575.52万人；国标版移动支付在34家医院、55家药店上线，累计线上结算支付超过10万笔；上线惠民就医的医院12家，惠及参保人8.57万人。
更多高频医保政务服务实现“网上办”。东莞上线“粤医保”小程序服务事项53项，基础事项上线率达96%，同时开放居民医保个人参保缴费业务线上渠道，参保登记事项进一步下放。
在异地就医方面，截至2023年底，全市开通跨省普通门诊医疗费直接结算的定点机构491家，同比增长458%，提前超额完成国家局下发任务目标，让群众身在异乡更有“医靠”。
医药服务、经办服务“双箭齐发”，正打通群众就医“最后一公里”，提升群众的医保获得感。
医保基金监管“上发条”
“每天东奔西跑，参加了灵活就业人员职工医保，干活安心”“虽然年轻，但谁也无法预测疾病发生，参加医保有了‘医靠’”……全民医保，一个都不能少。2023年，随着全民参保计划铺开，东莞医保扩面征缴工作高效推进，全市基本医保参保人数增至670.42万人。
2023年度医疗保障基金监管工作会议现场。
参保覆盖全民是我国基本医保的最大制度优势之一。除了保证基本医保覆盖面，基金安全平稳运行同样是群众获得医保待遇的重要前提和基础。东莞，正守好医保基金这笔人民群众的“看病钱”“救命钱”。
一方面，东莞严厉打击医保领域欺诈骗保行为，在常态化监管上下功夫，多管齐下，已实现对全市定点医药机构的全覆盖检查，在全市创新开展“镇街交叉检查”，进一步筑牢基金安全防线。
另一方面，东莞高起点建设医保智能监控，从源头防止医保基金“跑冒滴漏”。
“智能监管模式实施以来，临床医护人员政策知晓率逐渐提高，效果显著。”东莞市人民医院医保办负责人表示，随着医保基金监管走向系统化、规范化、标准化，医院的医保管理工作正由应急型、功能型逐步向服务型、智能型转变。
医保基金使用主体多、链条长、风险点多、监管难度大，大数据智能监控探索成为解题“突破口”。2023年以来，东莞陆续组织全市定点医药机构启动事前、事中提醒功能应用，进一步加强对医保基金使用行为的实时动态跟踪，加快实现基金监管向全方位、全流程、全环节转变，实现审核险种全覆盖、审核对象全覆盖、审核地区全覆盖等三个“全覆盖”。
以制度致广大、于服务尽精微。医保精细化管理服务，正转变成老百姓“看得见、摸得着”的保障权益，使人民群众的获得感成色更足、幸福感更可持续、安全感更有保障。
（文中王华、李树为化名）
本文原文来自南方+