危重病人静脉输液：何时少比多好

危重病人静脉输液：何时少比多好

静脉输液是危重病人治疗中的常见手段，但“越多越好”的观念正在被重新审视。本文基于最新临床研究，探讨了在不同疾病状态下，如何合理使用静脉输液，以避免过度治疗带来的风险。

1. 前言

静脉液体复苏始于1832年的霍乱大流行，通过改善血管容量和补充电解质，治疗因严重腹泻导致严重低血容量性休克患者。在危重患者中，静脉输液治疗的目标是增加心输出量，从而改善大、小循环，并将氧气输送到组织（DO2）。然而，容量状态只是DO2的决定因素之一，矛盾的是，液体过量会稀释氧气，同时还会引起多种副作用。因此，确定给谁、什么时候以及给予多少量的静脉输液是非常关键的，因为它们的常规和过度使用会带来不良的结果，如增加死亡率、机械通气（MV）天数和急性肾损伤（AKI）。

本文全面讨论在不同情况下静脉输液治疗，目标是促进合理使用。这涉及到减少非必要资源的使用，从而降低晶体液体的支出和可能的并发症引起的费用。

2. 脓毒症和脓毒性休克的液体治疗

SSC（拯救脓毒症运动）建议：脓毒性休克的初始管理应在复苏的前3h内至少给予30ml/kg的静脉液体。然而，支持这种做法的证据并不可靠。充分的液体反应通常定义为由液体输注带来的前负荷与每搏量（SV）增加并由此带来超10-15%的心输出量（CO）的增长，主要的限制之一并非所有危重患者都能持续进行CO测量。

在一开始，已经显示只有大约50%的危重患者会对静脉液体治疗有充分的反应性。根据对ANDROMEDA SHOCK研究的事后分析，在那些最初有液体反应性的脓毒症患者中，在复苏开始的8h后，有益反应的可能性迅速下降到不到5%。不能充分耐受液体的患者可能会出现循环淤血和液体过负荷。

近年来，已经进行了关于脓毒症中液体治疗的重要研究。随机对照的CLOVERS试验比较了限制性液体复苏策略（液体复苏500-2300 ml和同时使用升压药物），与非限制性液体策略（液体复苏2000-4500 ml，在开始使用升压药物之前）的优劣。在限制性液体复苏组中，显示出在首个24h内的总液体输注量较低，90天内的死亡率两组间没有差异。因此，更高的静脉液体摄入量并未与更好的预后相关，而是与晶体溶液的使用增加有关。我们可以用成本分析来评估非限制性液体策略的经济性与效用。

与延迟启动血管活性药物相比，早期输注去甲肾上腺素以达到平均动脉压（MAP）65mmhg可能与更好的预后相关，包括提高生存率并可减少静脉液体输入，而不是一开始单纯启动静脉液体复苏。

在液体选择方面，尽管使用平衡液有理论上的益处，这可能包括降低高氯血症和代谢性酸中毒的发生率。然而，近年来多项研究表明，这些不同类型液体在复苏时与0.9%NS比较，在诸如：死亡率或导致AKI等重要临床结局方面，并未显示出明显优势，而前者的花费通常较高。

另外需要考虑的是感染源。例如，有腹痛、恶心、呕吐以及入院前摄入液体较少的腹部脓毒症病人更可能对静脉输液有反应，而那些有严重病毒性肺炎的病人则不太可能从中受益，且更容易出现局部伤害。

总的来讲，在过去的十年中，对脓毒症和脓毒性休克病人施以大量静脉液体的效益一直受到质疑，对此策略的推荐逐渐显得无力。我们建议每一位病人液体治疗的临床效益都应被权衡，综合考虑他们的合并症、血流动力学状态和感染源。

3. 急性呼吸窘迫综合征（ARDS）的液体治疗

在 急性呼吸窘迫综合征（ARDS ）的发展中，一个重要的病理生理特征是肺泡-毛细血管膜的透性增加，使得血管内的液体能够泄漏到间质和肺泡空间，引起肺水肿和气体交换障碍。这些病人的一个共同问题是，有许多引起ARDS的原因伴随有低血压和休克（例如：严重的肺炎、脓毒性休克、重症胰腺炎及胸部创伤等），这需要在一些情况下使用大量的静脉液体以恢复血管容量，但是副作用是增加肺水（EVLW）和加重低氧血症。

研究已经表明，对于ARDS病人，采用保守的液体疗法能改善肺功能，减少机械通气和ICU住院的天数，并允许使用呋塞米而不是非限制性的大量输液治疗。在保守治疗组中，没有在死亡率或器官衰竭的发展上看到差异。对于ARDS病人，积累的液体平衡和死亡率以及ICU住院天数有正相关。对于ARDS的液体管理，我们当前建议提供保守疗法。

4. 急性胰腺炎的液体治疗

急性胰腺炎的特征是大量的局部和全身的促炎因子的释放，这会因为内皮损伤引起微循环的破坏。初始表现为CO增加，在疾病演化过程中可能会因为细胞因子介导的血管扩张引发低血压和休克。许多因素可以导致胰腺炎患者的液体丢失，包括呕吐，进食困难，腹痛，全身性炎症和发热，这些都和血管的通透性增加和血管内液体流失到第三间隙和浆膜腔（胸膜，腹膜）有关，导致带有低血容量成分的分布性休克。这种循环扰乱会导致组织供血不足并促使器官衰竭。

有研究者在二十年前就提出假说，通过激进的静脉输液疗法，可以促进胰腺灌注的疗效并防止轻度和中度胰腺炎病人的坏死。然而，这个理论无法被证明，考虑到最新的研究，我们有强烈的证据反对这样的治疗。

十年前，急性胰腺炎的治疗指南推荐在最初的12 - 24h内，每小时注射250 - 500ml晶体溶液进行积极的静脉输液治疗。最近的一些建议使用液体疗法并监测患者液体超载的迹象，而不指定最初72h内的输注剂量。主要是补充因不耐受经口补液或第二或第三间隙的液体丢失。

然而，在胰腺炎的病人中，过多的补液增加腹内压力（IAP）的危险，而导致腹腔间隔室综合征，这可能会恶化心血管、肾脏、肠道和肺部的功能，增加死亡风险。最新的针对胰腺炎病人的复苏建议是目标导向的复苏，可使用超声检测静脉容量。

最近发表的一项随机对照试验比较了急性胰腺炎病人治疗的最初几个小时的保守液体策略与激进液体疗法的优劣，研究表明积极的液体输注在预防疾病严重程度进展方面并未显出优势，但造成了更高的静脉输入量，增加了呼吸困难的发病率。

其他的研究报告了类似的发现。一项随机对照试验的荟萃分析在系统回顾时发现，在接受积极液体治疗的急性胰腺炎患者中，无论其严重程度如何，与保守液体疗法相比，因液体超载引起的死亡和并发症均有所增加。

5. 糖尿病酮症酸中毒的液体治疗

糖尿病酮症酸中毒（DKA）是一种严重的糖尿病并发症，在急性应激和应激反应中，作为一种获取能量的方式，血清酮体增加引起胰岛素水平显著下降，无论是胰腺问题还是治疗不当，最终导致代谢性酸中毒，持续高血糖，渗透性利尿脱水，恶心和呕吐。指南推荐的治疗包括大量输注静脉液体、纠正电解质和胰岛素注射。目前的建议是首先输注500ml 0.9%的氯化钠溶液，从而使得收缩压>90mmHg，随后在1h内输注1000ml，然后在2h内注入1000ml，最后在4小时内注入1000ml，同时完成钾的补充。这是基于估计为每公斤丢失100ml液体来进行容量补充，但这样的衡量标准完全过于任性和随意。值得一提的是，尽管这个建议得到了普遍的认可，但没有研究支持这个建议。我们必须记住，DKA患者同样不能避免液体过载相关的并发症，如肺水肿。

18岁以下DKA患者的随机对照试验系统评价发现，在大量快速输液与保守慢速输液相比，二者间没有明显的治疗优势，也没有发生包括脑水肿或肺水肿在内的主要不良事件的增加。然而，大量组在高氯性酸中毒和低钙血症方面有更高发病率。目前并没有对成人患者进行类似的研究。

关于输注的溶液类型，与氯化钠溶液相比，平衡溶液对DKA患者有更大的益处。SKOPE-DKA研究证明，与生理盐水相比，使用平衡溶液可以减少酮症酸中毒症状的缓解时间，但并发症无显著差异。一项关于随机对照试验的最新系统评价比较了生理盐水与平衡晶体，证明了DKA的缓解时间更短，住院时间更短，血清氯化物水平更低，碳酸氢根水平更高。

6. 急性肾损伤的液体治疗

急性肾损伤（AKI）是危重病患者常见的病症，是死亡率的一个独立因素，在表现为少尿或无尿时尤为显著。根据多国AKI EPI研究，57.3%的ICU患者在住院期间会出现AKI症状，其中23.5%的患者需要进行肾替代治疗（RRT）。主要原因包括：脓毒症、低血容量、使用肾毒性药物、心源性休克、肝肾综合症和泌尿道梗阻等。

从病理生理学角度来看，当AKI由绝对或相对的低血容量引起时，可能通过口服、肠内或静脉补液得到改善。然而，认为其他原因引起的AKI可以通过静脉输液治疗的观念，导致了错误的做法以及这些患者的预后恶化，特别是那些无反应或无法耐受治疗的患者。此外，液体过载可以通过以下机制加重或引起AKI：

a）激活肾小管-肾小球反馈：盐水溶液的输注和后续的大量含氯溶液的输入可以激活致密斑，其会在入球动脉处分泌收缩血管物质。这可能减少肾血流，进而降低肾小球滤过率。

b）增加血管内渗透压：这是因输注的高渗性物质产生的。

c）渗透性肾病：这种病症的特征是近曲小管细胞的空泡化和水肿。最相关的致病物质是甘露醇和羟乙基淀粉（一种目前不推荐使用的合成胶体）。

d）肾实质水肿：这会增加肾单位内氧的扩散距离，促进肾缺血。

7. 结论

研究表明，对危重病患者大量输注静脉溶液没有益处，常常与不良反应相关，如AKI、机械通气时间更长、ICU和住院时间更长，以及死亡率增加。然而，低血容量休克和严重脱水的患者可能会从静脉输液中获益。

此外，获取和使用大量不同类型溶液也会产生经济和生态影响。每100ml 0.9%氯化钠溶液的大约成本为0.47英镑（0.6美元），而平衡溶液的成本更高，其中PlasmaLyte最贵，每100ml的价格为2.25到3英镑（3-4美元）。

对于ARDS、急性胰腺炎和AKI的患者，应对静脉输液采取保守态度。在脓毒性休克和其他危重疾病中，也应谨慎考虑这一点，不仅是为了改善预后，还可以减少因不必要的干预而造成的消费和支出。在图1中，我们提出了在危重病人的常见情况下静脉输液治疗的管理建议。

对危重病人常见情况的静脉输液治疗建议

图1分为5个部分。

第一部分为脓毒症脓毒性休克减少静脉输液的策略：

如果MAP<65mmHg并组织灌注改变，开始晶体液复苏；考虑在低白蛋白血症患者和需要大量液体时静脉注射白蛋白；早期使用血管加压药物，1-6h内；实施容量反应性操作：毛细管充注时间试验；被动腿上抬；心排血量增加10%；PPV：10-15%；SVV：10-15%；CDPV：10.5%；避免不必要的静脉输液；考虑累积的液体平衡负载；避免正平衡；进行个体化清除多余液体；必要时使用利尿剂或RRT。

第二部分ARDS患者减少静脉输液的策略：

开始用限制性晶体溶液进行复苏；如有需要，尽早使用血管加压药物；评估对容量的反应和耐受性：毛细血管再充盈时间试验，PAOP和CVP，超声心动图（EVLW,LUS方案，右室扩张情况）；尽快停止静脉输液并开始个体化清除液体；避免体液正平衡；必要时使用利尿剂或RRT。

第三部分糖尿病酮症酸中毒患者减少静脉输液的策略：

开始用晶体溶液进行复苏；首选平衡溶液（如乳酸林格），以减少清除时间；尽早启动口服补液；一旦开始肠内喂养，减少5%葡萄糖溶液输注并评估喂养耐受性；早期胰岛素治疗；由于高氯性酸中毒发生率较高，避免使用0.9%生理盐水；评估对容量反应性和耐受性；避免不必要的静脉输液；避免液体正平衡。

第四部分AKI患者减少静脉输液的策略：

评估患者血流动力学状态；评估AKI发展的风险；AKI病因搜索；心输出量评估：LVOT VTI：高/正常；评估对液体的耐受性，高：考虑适当血液动力学干预。评估液体耐受：使用肺超声，静脉过量超声评分（VExUS）；腹内压上升；通过动态容量反应性测试容量耐受；限制液体、利尿剂使用、避免液体正平衡；实时RRT。

第五部分 胰腺炎患者减少静脉输液的策略：

开始晶体液复苏：伴低血容量休克：4-7ml/kg静脉输注；注入平衡溶液（乳酸林格）vs 0.9%盐水溶液；12-24h内静脉滴注5-10ml/kg/h；必要时使用血管加压药；评估对容量的反应：临床参数：MAP>65mmHg,HR<120次/min，尿量>0.5ml/kg/h，毛细血管再充盈时间，IAP测定，超声：SVV：10-15%，PPV：10-15%。每1-2h评估患者血流动力学状态；避免不必要的静脉输液；避免液体正平衡；保持液体平衡中立；必要时使用利尿剂。