病历中手术记录的书写内容及要求

病历中手术记录的书写内容及要求

病历中手术记录的书写内容及要求

【规范要求】
手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录，应当在术后24小时内完成。特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。手术记录应当另页书写，内容包括一般项目（患者姓名、性别、科别、病房、床位号、住院病历号或病案号）、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中出现的情况及处理等。

【格式体例】
a）记录项目及顺序为：手术日期、术前诊断、术后诊断、手术名称、手术医师、麻醉方法、麻醉医师、手术一般情况、手术经过、术中发现及处理、手术结束时患者的情况。
b）手术记录应在24小时内由术者完成。特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。

【应用举例】
手术记录

姓名：王xX 性别：女 年龄：68岁
手术日期：2010-10-14 9：20
术前诊断：直肠癌
血压：150/70mmHg
术后诊断：直肠癌

手术名称：直肠癌经腹会阴联合切除术
手术共4小时10分
手术医师：寇XX 高xX
助手：李白 吴xX
护士：3人
麻醉医师：李xX 李白 陈xx
麻醉方法：全麻
手术经过：

1. 麻醉满意后，患者取膀胱截石位。常规消毒铺巾。
2. 下腹旁正中切口，下至耻骨，上至脐上4cm。逐层切开皮肤、皮下筋膜，打开腹直肌前鞘，将腹直肌推向外侧，暴露后鞘，打开后鞘及腹膜。
3. 洗手探查：腹腔中无液气体，乙状结肠与小肠、侧腹膜粘连。肝脏表面光滑，结肠各段无异常。腹主动脉及肠系膜淋巴结未触及肿大。肿块位于直肠下段、腹膜返折下，约4cmx3cmX2cm.
4. 切口保护，自动拉钩牵开腹腔，暴露乙状结肠及直肠，将其余肠段推至腹腔上部，盐水纱垫保护。
5. 自降结肠与乙状结肠交接处打开乙状结肠两侧系膜，沿直肠两侧向下至直肠膀胱窝会合。在乙状结肠动脉根部切断动脉，双重结扎。钳夹分断乙状结肠系膜至骶前。锐性分离直肠后壁至尾骨尖。锐性游离直肠前壁，钳夹分断直肠两侧壁，直肠四周充分游离。
6. 于拟定断肠处断肠，断端保护。
7. 会阴组：缝闭肛门，以肛门为中心做一5cmX4cm的椭园形切口，依次切开皮肤、皮下组织，切断肛尾韧带，由肛门后方进入骶前与腹腔组会合，再向两侧锐性分离直肠，由会阴组将直肠拖出，钝性及锐性分离直肠尿道隔，将直肠完整切除，标本移台下。缝扎止血，检查无出血，冲洗腹腔，由会阴部置骶前引流管一根，并固定。关闭会阴部切口。
8. 腹部组，冲洗腹腔，检查无出血。在左侧预定造痿口处切除皮肤约2cmX2cm，切除多余脂肪，十字切开腹外斜肌腱膜，分开肌肉，切开腹膜。将乙状结肠自造瘘口拖出，固定乙状结肠与侧腹膜，清点器械纱布无误，逐层关腹。造瘘口与腹壁逐层固定。切口包扎固定。术毕。
9. 术中病人生命体征平稳，出血约800ml，输红细胞悬液400ml，术程顺利，术后安返病房。标本肉眼所见：肿块距肛缘5cm，呈溃疡型，约4cmX3cmX2cm。标本送病理检查。

医师签名：寇xx