从肌肉、筋膜、关节解剖，启发手法治疗

从肌肉、筋膜、关节解剖，启发手法治疗

筋膜是一种特殊的结缔组织鞘，常被误用为结缔组织的同义词，因为人们不知道它是各种表型纤维解剖结构的统称，如膜层、深筋膜、外膜、包膜和韧带，它们是相互连接的。

宏观来说，筋膜是一个由不同结缔组织构成的全身网络，是在皮肤下形成的结缔组织鞘，连接、包围和分离肌肉、骨骼、神经、血管和器官。

微观来说，筋膜都由一个独特的细胞外基质组成，该基质又包裹着成纤维细胞、肌成纤维细胞和筋膜细胞，决定了筋膜的生物力学含量。这种生物力学内容以粘弹性表示，粘弹性决定了时间依赖的刚度，从而决定了对应力和应变的抵抗力。

筋膜分层

浅筋膜（superficial fascia）

皮肤分为三层：表皮、真皮和皮下组织。皮下组织中的膜状层通常被认为是一种筋膜，也被称为浅筋膜。

浅筋膜是一种结缔组织网络，厚度各不相同。浅筋膜分隔了浅层脂肪组织和深层脂肪组织。浅筋膜通过上支持带附着于真皮，通过下支持带附着于深筋膜。在某些部位，这种联结通过皮肤韧带（库珀韧带）更加紧密，而在其他部位则较为松散。

此外，浅筋膜是一个密集神经支配的结构。研究显示浅筋膜内有广泛的神经分布，强调其在体温调节、感觉和疼痛感知中的重要性，这有助于理解影响浅筋膜敏感性的因素。

深筋膜（Deep Fascia）

深筋膜，也称为总筋膜，是一种强大而致密的结缔组织鞘。它形成覆盖肌肉、骨骼、神经和血管的连续鞘，帮助对这些结构进行分隔和保护。例如，著名的深筋膜层有胸腰筋膜和阔筋膜。

阔筋膜是围绕大腿肌肉的致密结缔组织，是大腿最外层的筋膜，延伸从髋部到膝盖。在阔筋膜内，有一条称为髂胫束的厚纤维组织带，它沿大腿外侧延伸，从骨盆（特别是髂嵴）一直到膝盖，附着在胫骨和腓骨上。

胸腰筋膜位于下背部，覆盖腰椎和胸椎的肌肉，由几层纤维组织组成，是多种肌肉（如背阔肌、臀肌和腹横肌）的关键附着点，通过所谓的外侧缝（lateral raphe）协助这些肌肉之间的力量传递。

显然，深筋膜通常根据其解剖位置命名。例如，膝后筋膜、足底筋膜等。

肌筋膜架构

骨骼肌由复杂的三维结缔组织支架组成，类似于蜂窝结构。这种肌筋膜架构包括几层相互连接的结构：外膜（epimysium）、束膜（perimysium）、内膜（endomysium）和腱。

• 外膜：包裹肌肉最外层，提供保护并连接到周围结构。在某些区域，外膜增厚形成腱膜连接组织，如脊柱伸肌腱膜，与典型的外膜具有不同的独特功能和机械特性。
• 束膜：将肌肉分为肌纤维束，充当支持框架，包裹并支撑这些束。
• 内膜：在肌束内，围绕单个肌纤维，有助于它们的正常功能。在骨骼肌的末端，腱膜与外膜结合形成腱。
• 腱：是强韧的纤维结构，将肌肉与骨骼连接，传递肌肉收缩产生的力量，从而实现组织的拉伸和关节的运动。组织学研究显示，骨骼肌的内膜、束膜、外膜和腱紧密相连，以便通过腱、外膜和外部结缔组织链接有效传递来自肌肉间的力量到表面肌肉组织。

深筋膜和肌肉都具有密集的神经支配。骨骼肌配备了运动单位和本体感受器，包括肌梭和高尔基肌腱器，主要位于肌肉内的肌筋膜元素及其邻近的深筋膜。这表明，肌筋膜中的力量传递可能影响本体感觉，通过筋膜网络传递肌肉产生的力量，而筋膜中的感受受体细胞有助于身体对自身位置和运动的感知。

关节筋膜

关节肌筋膜复合体中最深的筋膜称为关节筋膜（Arthrofascia），指的是构成关节的骨骼之间的纤维结缔组织连接。关节筋膜由关节囊、韧带、骨膜和软骨纤维组成。

关节筋膜的连接可以分为节段性连接（涉及两块骨骼）或区域性连接（涉及三块或更多骨骼）。关节筋膜在被动关节运动中起着重要作用。

通常，描述关节力学的关节筋膜连接有三种类型：滑液囊、韧带和软骨纤维。

• 滑液囊（synovial capsules）是密集的纤维结缔组织，与骨膜相融合，并附着在形成节段性关节的涉及骨骼的末端。
• 在某些区域，囊的厚度增加形成囊性韧带（capsular ligaments），这些囊性韧带可能还与肌腱及其他类型的结缔组织相结合。
• 此外，韧带（ligaments）也可以形成关节，与滑液囊相比，韧带连接区域性地将共同参与特定功能的骨骼连接在一起。
• 最终，软骨纤维形成骨连接，例如椎间盘的环状纤维（annulus fibers）和足底舟骨韧带（ligamentum calcaneonaviculare plantare）。所有这些解剖结构（关节囊、韧带和肌腱）通过夏贝氏纤维（Sharpey’s fibers）附着于骨膜，将骨膜与下面的骨组织结合在一起。

因此，我们将其归类为关节筋膜，就像肌肉的筋膜可以归类为肌筋膜一样。

关节肌筋膜复合体

关节肌筋膜复合体（ArthroMyoFascial Complex）代表了一种全面而综合的基本筋膜解剖概念，强调了围绕关节的各种解剖结构之间的相互连接，适用于人类和动物。如上图，该模型清晰地阐明了关节水平上筋膜的连续性。

从表层到深层，该模型描绘了包含表皮及真皮和浅筋膜的皮肤，接着是覆盖肌筋膜和骨骼肌的深筋膜。此外，模型展示了与关节筋膜的侧向连接，以及肌腱与关节筋膜之间的连接。随后，模型还展示了关节下方深层解剖结构的逆向连接。

关节肌筋膜复合体的重要组成部分是认识到在这一复合体内部，解剖结构之间存在着力传递路径。在关节肌筋膜复合体中，力传递路径指的是从表层到深层以及反向的连续结缔组织连接网络。然而，我们模型的局限在于并未全面解释纵向的肌间力传递路径，这些路径需要其他解剖解释模型，例如肌筋膜线路（myofascial trains）。

值得注意的是，这些肌筋膜线路通常不包括皮肤、浅筋膜和关节筋膜，而这些内容在我们的关节肌筋膜模型中得到了涵盖。这意味着，围绕肌筋膜单元的被动刚度不仅可能源于其肌筋膜，还可能来自更浅层的筋膜组织，如浅筋膜和深筋膜，以及来自关节的更深结构如关节筋膜。

此外，理解这一概念可能有助于阐明力从皮肤传递到骨骼及其反向传递的机制。例如，它可以解释皮肤的位移如何导致压力传递到皮肤下的解剖结构。这可能是各种手动治疗实践的重要影响机制。

此外，这一模型可以增强对关节、肌筋膜和深筋膜之间相互作用的临床理解。例如，在进行次级髋关节牵引时，施加的力量不仅会施加到关节筋膜上，也会在较小程度上施加到深筋膜和肌筋膜上。

值得强调的是，相对刚度的变化会改变筋膜、肌肉和关节之间的压力传递路径。关节肌筋膜复合体通过强调表层和肌肉外部的结缔组织如何干扰肌筋膜单元产生的力量，来增强临床理解。此外，它还表明，浅筋膜中的刚度可能会妨碍在关节动员或操作过程中进入更深层的肌筋膜和/或关节筋膜。例如，通过肌筋膜释放软化表层硬化的筋膜组织，对于实现其他筋膜治疗的理想治疗效果可能是至关重要的。

结论

本文简单介绍了浅筋膜、深筋膜、关节筋膜的相关解剖知识，并建立了关节肌筋膜复合体的临床模型，这是一个从皮肤到骨骼的力传递系统。了解这个解剖模型对手法治疗师（包括物理治疗师、整骨医生、脊椎按摩师和推拿按摩师）至关重要，因为他们都在肌骨骼领域内处理筋膜组织。

文献来源：Noten K, Amstel RV. From Muscle-Bone Concept to the ArthroMyoFascial Complex: A Pragmatic Anatomical Concept for Physiotherapy and Manual Therapy. Life (Basel, Switzerland). 2024 Jun;14(7):799. DOI: 10.3390/life14070799. PMID: 39063554; PMCID: PMC11278034.