9年随访揭示肺磨玻璃结节风险评估新视角

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@小白创作中心

9年随访揭示肺磨玻璃结节风险评估新视角

引用

MedSci-临床研究与学术平台

https://m.medsci.cn/article/show_article.do?id=319686291328

检查发现肺结节，考虑病理是良性还是恶性似乎应该是最重要的。但我多年以来就提出或许对于小结节来说，比良恶性更要紧的是风险。因为即使恶性范畴，也可以是癌前病变或原位癌，或微浸润性腺癌，多年仍进展其微；即便是良性，若是实性并随访进展或影像倾向恶性些，放着万一恶性要延误病情，那也难以放着不管。所以以风险高低来考虑是否干预显得更为合理。今天分享的这个病例则从另一角度，即：磨玻璃为表现的多原发早期肺癌可能会后来者居上，并不讲究先来后到，所以当风险低时，不必过于积极，或许之前不起眼的反而后面进展还快些，太早干预可能捡了芝麻而丢了西瓜。

病史信息

基本信息

性别：男性
年龄：59岁

主诉

发现肺结节近10年

现病史

患者自2015年6月29日起开始接受肺结节的随访检查，以下是各次检查的主要发现：

2015年6月29日：两上肺近胸膜下（Se 3 IM右肺85、左肺98）各见一枚薄结节约5 MM。
2016年11月15日：右肺上叶及右肺下叶（Se4 Im 69、97）各见一淡薄结节影，界清，较大者约直径7.2 MM。与2015年6月29日片基本相仿。
2018年6月6日：右肺上叶（Selm 70）一磨玻璃结节影，直径约7mm。右肺下叶胸膜下（Se4 lm 94）斑点灶。右肺下叶斜裂旁（Se4 lm 129）囊状透亮影，左肺底少许条索影。
2019年11月28日：右肺上叶（Se4lm67）一磨玻璃节影，直径约7mm，界欠清；右肺下叶胸膜下（se4lm112）小结节，界清，约4mm；两肺另见数枚斑点灶，右肺为主。右肺下叶斜裂旁（Se4 lm 121）囊状透亮影，两肺底少许条索影。较前2018年6月6日大致相仿，右下肺小结节较前新发。
2023年11月2日：两肺支气管血管束清晰，两肺多发结节，部分淡薄。较大者两枚呈毛玻璃密度，位于右肺上叶及中叶（se 2IM 68、94）较大者直径约9.5毫米，为新发。
2024年10月28日：位于右肺上叶及中叶（se 2 lm 64、90）较大者直径约14mm。较前2023年11月2日片，增大。
2024年12月5日：两肺三枚斑点，磨玻璃结节，大者右肺中叶磨玻璃结节（IM 188）长径为14.1 Tmm，Ct值-795 hu。当时建议随访。目前患者无身体不适。

影像展示与分析

我们按时间先后来看看结友的这些病灶：

2015年6月时的影像

右上病灶A：磨玻璃密度，轮廓清，边缘毛糙，密度稍不均，没有纵隔窗可见的实性成分，血管有贴边，与病灶之间间隙不太明显。按此影像考虑原位癌可能性较大，不能完全除外微浸润性腺癌。
右中叶后来较大病灶的位置：当时没有明显异常。
右下叶近叶裂处囊腔灶（病灶C）：感觉像肺大泡，因为壁薄且较均匀，不太像囊腔型肺癌，但要关注与随访的。

2019年11月时的影像

病灶A没有明显进展，当然也无好转。
后来最明显病灶的中叶处似乎略有异常，黄色箭头处，但也不太确切。
病灶C几乎没有变化，仍考虑肺大泡可能性大。
左上叶胸膜下出现病灶D，实性，边缘略显糊，密度过高，像良性些。

2023年11月时的影像

病灶A过去了8年了仍相仿，没有明显进展。
右中叶病灶B出现并明显成了最主要的病灶，整体轮廓与瘤肺边界清楚，邻近血管多支均发出细小分支进入病灶，当然实性成分仍说不上，但从2019年时几乎看不出现，到2023年这么大，进展显然比病灶A快多了，所以它的风险反而是更高些。从目前影像来看，此灶考虑原位癌可能性较大，不能除外微浸润性腺癌。
病灶C无明显变化，仍可随访。
病灶D仍是实性的小结节，边缘欠清楚，良性可能性大些。

2024年12月的影像

病灶A几乎仍未有明显变化。
病灶B有细支气管通气征，有微小血管穿行，与邻近血管无间隙。
病灶C几乎没有变化。
病灶D也无明显变化，考虑良性。

病灶B的不同层面

最终诊断意见

绿色的这处左肺胸膜下实性结节：有细长毛刺，紧贴胸膜，没有膨胀性，基部较宽，没有恶性特征，考虑是纤维增殖灶，良性的。
粉色的这处磨玻璃密度结节：对比2015年与2024年，长达9年的时间，说不上有显著变化，虽然有血管贴边，整体轮廓较为清楚，但由于一是几乎没什么进展，二是没有实性成分，所以考虑是不典型增生，或者只是肺泡上皮增生，禁止慢性炎伴纤维增生可能性较大，总之风险仍然很小可以常规年度随访。
蓝色这处病灶是囊腔型：似乎有微小血管走向囊壁，但是这个囊壁厚薄比较均匀，说不上有明显囊腔型肺癌的影像特点，加上前后9年时间几乎没有什么囊壁增厚或者异常凸起，所以考虑还是肺大泡，而不是囊腔型肺癌，同样可以常规年度复查。
红色这处是主病灶：2015年时没有这个结节，2024年与2023年是比，病灶范围有所扩大，更主要的是出现了点状偏实性成分，加上有血管贴边进入，整体轮廓与边界清楚，需要考虑是早期肺癌可能性大，这种整体形态看以微浸润性腺癌可能性较大，当然也可能是原位癌，或者浸润性腺癌贴壁为主型，都是可以的。它的总体风险相对比较高，加上位置靠外围，能够局部楔形切除，建议找时间单孔胸腔镜下进行手术切除比较稳妥。如果暂时不想手术，不能超过半年，4~6个月也要复查薄层CT，再有进展还是得尽快手术。个人认为即便随访也等不了很久，更倾向于近期手术比较稳当。如果红色病灶打算手术，那么粉色的病灶也可以考虑顺带局部切除。