别忽视！插管类型如何影响感染性休克的 ECMO 治疗效果
别忽视！插管类型如何影响感染性休克的 ECMO 治疗效果
ECMO（体外膜肺氧合）是治疗严重呼吸衰竭和循环衰竭的重要手段，尤其在感染性休克的治疗中发挥着重要作用。然而，不同的插管类型对治疗效果有着显著影响。本文将详细探讨插管类型如何影响感染性休克的ECMO治疗效果，为临床医生提供重要参考。
插管类型对于感染性休克的ECMO治疗非常重要，而且必须符合患者个体的循环和呼吸特点。当选择最佳的插管策略时，充分地了解患者感染性休克的病理生理状态和血流动力学特点非常关键。
对于感染性休克导致的呼吸衰竭，选择VVECMO是适合的，其体外支持可长达6周甚至更长。使用VV-ECMO可明显减少VA-ECMO的一些并发症，如系统内血栓、动脉损伤、左心室后负荷增高，同时还具有改善肺动脉血流、搏动性血流、改善左心室氧供和冠脉血流等很多特点。对于休克好转，但仍存在呼吸衰竭ARDS的患者，应该撤掉循环体外支持，继续进行体外气体交换，这正是VV-ECMO的适应证。在这种情况下，如果预计超过1～2天才能恢复肺功能，应该进行VV插管继续ECMO治疗。
如果ECMO主要用于感染性休克的循环支持，首先应明确感染的血流动力学反应。感染性休克的血液循环存在三大特点：右心衰、左心衰合并氧输送障碍或分布性休克合并氧获取障碍，在危重症患者中，以上情况可能同时出现，例如分布性休克的成人在后期出现了进行性右心功能不全、心源性休克患儿合并分布性休克。
- 婴幼儿难治性感染性休克常出现右心衰合并持续性肺动脉高压。
- 老年患者则以感染导致的右心功能不全和高频正压通气较常见。
- 儿童往往出现左心衰，血管紧张度正常而存在氧输送功能障碍。
对于感染性休克的儿童，从左心衰（冷休克）到分布性休克（暖休克）的血流动力学改变的年龄特点毫无规律可言。但是从青春期晚期到成年人，感染性休克的类型几乎都是分布性休克。其特点主要有心室功能下降，心率增加，血管紧张度下降，线粒体的氧获取障碍等。休克的分类需要临床综合判断，结合化验（静脉血氧测定、乳酸含量），超声心动图和（或）心输出量测定（最好有经验丰富的医师来完成判断）。
一旦明确休克的血流动力学类型，ECMO插管方法就一目了然了。如果不是严重的休克，特别是婴幼儿，用VV-ECMO足以治疗右心衰合并呼吸衰竭，因为胸廓内压力改善、氧合作用优化及二氧化碳的清除足以改善心肌功能和外周循环，否则就应该使用外周型VA-ECMO或中央型VA-ECMO。
外周或高流量的中央型ECMO也可治疗左心功能不全，应该通过超声心动图连续监测左心舒张功能，如果心功能恶化，在出现左心房膨胀和高血压所致的肺水肿或肺出血之前，尽快采取措施减轻左心房扩张。增加循环流量会减轻左房压力，如果效果欠佳，对于外周型ECMO可采取经皮房间隔造口术，中央型ECMO采取左房插管，比如双房引流。
对于年龄稍大的儿童或者成人，采取股动脉插管时，一些治疗中心建议常规行下肢顺行灌注插管以免下肢缺血。值得注意的是，外周VAECMO治疗时，冠状动脉和桡动脉血供来自于左心室而不是ECMO循环辅助，所以呼吸衰竭的严重程度明显影响左心室供血的氧合，可用一些替代方法（例如右桡动脉）间接监测冠脉氧合作用以免出现并发症。如果右侧肢体血氧饱和度下降，可增加流量（如果可以的话）以减少通过肺循环的血流，可能会增加冠脉和脑动脉的氧供；如果不行的话，只能增加额外的插管以提供足够的血流避免脑损伤。
表 感染性休克患者行ECMO辅助时的插管选择特点
注：VV静脉-静脉；VA 静脉-动脉
外周：经颈内静脉、股静脉或两者共同引流非氧合的静脉血，ECMO氧合后经颈内动脉（婴幼儿）或股动脉（大儿童或成人）返回体内。中心：经右心房和（或）左心房引流血液到ECMO系统，经氧合后返回升主动脉。
关于分布性休克和ECMO需要进一步说明的是成人死于难治性感染性休克无非三种情况：
①多器官功能衰竭（目前为止最常见）；
②持续心室扩大和心源性休克（少见）；
③顽固性的血管舒张。
虽然分布性休克特点是心脏高排出量和血管麻痹，但是左室射血分数是下降的。事实上，感染可引起射血分数正常但心室扩大的心力衰竭，其死亡率很高，原因可能和心室舒张功能障碍及顺应性降低有关。
在疾病发展过程中，成人的多器官功能衰竭引起的死亡比较晚，证据表明ECMO治疗此类患者是无效的。但对于早期高心排后又降低、进行性心室扩张、心血管衰竭的患者，ECMO治疗效果较好。有文献也报道了类似的感染性休克成人患者，但不常见。早期就存在顽固性血管舒张的分布性休克的患者经常发生心搏骤停，流量可达10L/min的中央型ECMO治疗这些少数患者具有良好的预后。