如何提高超声引导锁骨下静脉穿刺置管的成功率？
如何提高超声引导锁骨下静脉穿刺置管的成功率？
随着即时超声技术在临床上的广泛普及，超声引导下的血管穿刺技术已经成为现代医疗的重要组成部分。本文将详细介绍如何通过超声引导提高锁骨下静脉穿刺置管的成功率，包括详细的解剖结构描述、超声定位步骤、实际操作流程以及与传统盲穿方法的对比分析。
以前我们学习深静脉穿刺术，都是盲穿。按照书上的经典入路，按照规范的操作手法去操作，在上级医师的带教下，战战兢兢的模仿和学习，所以以前刚工作时，一个ICU医生的各种操作要学习好久，才能得心应手，就算操作老手也有马失前蹄的时候，为什么？病人解剖变异，你再牛逼，你也阴沟里翻船，今天上午一个锁骨下静脉穿刺（考虑到护理方便），超声一看锁骨下静脉直径，只有3mm，还有一点呼吸变异度，患者还在那动个不停，尝试穿刺成功几次都滑脱，最后被迫还是改成穿刺颈内静脉。更何况在没有超声定位下的盲穿，更是风险和难度都加大。
这几年随着即时超声技术在临床上的广泛普及普及。超声这种可见即可得的技术，让心里没底年轻医生也能从容不迫的面对临床上的各种奇葩事件，只需要稍加练习，就远远超过之前的盲穿老手。这些年床边的可视化喉咙，纤支镜，即时超声，胃肠镜，DR，EIT等等让我们医生技术比之前不知道成长了多少，所以我们感叹技术的更新迭代。让很多古老的技术可能要尘封到历史箱里面去了。
今天就以超声引导锁骨下穿刺置管技术为案例，一起讨论一下超声引导下血管穿刺的技巧。
锁骨下静脉解剖
锁骨下静脉是腋静脉的延续，与颈外静脉、颈内静脉汇合后形成头臂静脉。左右头臂静脉汇合形成上腔静脉进入右心房。
从外侧到内侧，有胸腹壁静脉、胸外侧静脉和头静脉汇入锁骨下静脉。
在锁骨中点以内，锁骨下静脉被锁骨覆盖。在锁骨中点，锁骨下静脉从锁骨的下缘穿出。在锁骨中点外侧，锁骨下动脉也从锁骨下缘穿出，走行于锁骨下静脉的后上方。
锁骨下动脉和锁骨下静脉之间有臂从的内侧束。臂从的外侧束和后侧束分别走行于锁骨下动脉的外侧和后方。
锁骨下静脉超声定位步骤
- 选择线阵超声探头。患者头偏向健侧，推荐使用长轴平面内技术。
a. 定位技巧：在锁骨中点内侧，锁骨下静脉被锁骨覆盖，在超声图像上不能显示，探头在下图（1）的位置。
b. 在锁骨中点处，可看到锁骨下静脉的横断面，此位置看不到锁骨下动脉，探头在下图（2）的位置。
c. 保持探头的方向将探头向外侧移动，锁骨下动脉就会出现在锁骨下静脉的头侧深部探头位于上图（3）的位置，超声图像见下图。
d. 如果继续向外方移动探头至肱骨头内侧，锁骨下动脉几平平行走行在锁骨静脉的头侧，如下图。
注意：如果显影仍然不佳，可以把探头向外移动继续寻找显影清楚的锁骨下静脉，实在不行还能穿刺腋静脉。
e. 由此可见动脉在静脉的深部头侧。当只看到锁骨下动脉时，稍微向足侧移动探头，就会显示静脉。当只看到锁骨下静脉时，稍微向头侧移动探头，就会显示动脉。
具体实现操作实例
- 第一步 ：寻找锁骨下静脉短轴 。
a. 探头位置：探头纵向放置于锁骨中点下方，探头标志朝向患者右肩，实际操作时，要自己适当调整。
b. 超声切面： 锁骨下静脉、锁骨下动脉清晰显示，有时可以见到胸膜滑动。
- 第二步 ：区别锁骨下动静脉
a. 频谱法：取样框置于血管中，显示血流频谱，锁骨下静脉呈连续性频谱，锁骨下动脉呈脉冲式频谱。
- 第三步 ：寻找锁骨下静脉长轴
a. 在锁骨下区域将超声探头的一侧置于锁骨的内侧端上，另侧稍向外下倾斜。探头和锁骨之间的角度为5~10°、就会在超声像上看到锁骨下动静脉的纵截面。
b. 得出锁骨下静脉长轴切面；再次通过频谱法确认锁骨下静脉
- 第四步 ：超声引导平面内穿刺
a. 沿探头一侧进针，穿刺针始终在超声扫查平面内，可全程观察穿刺针入路，并可观察到导管的路径。
视频教学资源
- 视频教学1
- 视频教学2
总结和思考
- 为什么要选择锁骨下中心静脉穿刺置管术因经锁骨下静脉穿刺置管较其他通路中心静脉置管有易固定、易消毒和易护理，不影响患者颈部及四肢活动的优点，因此锁骨下静脉置管术为中心静脉穿刺置管术的首选置管途径。
锁骨下静脉置管传统方法为盲探操作，穿刺的成功率与操作者的技术与经验有较大的关系，且对于穿刺困难患者易发生穿刺并发症，传统盲穿法所引起的并发症（如：血气胸、静脉血栓、局部血肿）发生概率也远高于超声下引导穿刺，所以以前用的并不如颈内静脉和股静脉那么多。。
- 随着超声引导广泛普及和操作定位技术在ICU工作中的广泛应用，使临床操作实现了可视化及精准化。超声引导下锁骨下静脉穿刺置管可实时地观察目标血管的形态、走向及穿刺针的行进路线，对中心静脉穿刺给予全程实时影像引导，避免伤到动脉血管，在保证穿刺成功率的同时也相应地减少了静脉导管相关的感染率，减少了反复操作对患者造成的不适，降低了术中及术后并发症的发生率，在临床诊疗中取得了良好的效果，我们可以更加多的使用。
以上图片来源网络，部分内容参考公众号：重症医学等等。
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