病例分享：这种结节密度虽然不高，但却有风险，该考虑手术切除

病例分享：这种结节密度虽然不高，但却有风险，该考虑手术切除

引用

MedSci-临床研究与学术平台

1.

https://www.medsci.cn/article/show_article.do?id=154e8615e129

导读：本文通过一个肺结节病例的详细分析，展示了如何通过影像学特征评估肺结节的风险，并最终通过手术确诊为浸润性腺癌。这个病例对于理解肺结节的诊断和治疗具有重要参考价值。

病史信息

• 主诉：发现肺部阴影2年余。
• 现病史：患者2年前于当地医院体检时发现肺部结节，无明显症状。2024年9月12日和12月24日在我院复查胸部CT，提示右肺上叶磨玻璃结节，建议6-12个月复查。目前患者未见明显不适。

影像展示与分析

5毫米层厚非薄层上病灶是纯磨密度，轮廓较清，见有血管穿行。

薄层上病灶开始出现，血管穿过病灶，结节密度甚低。

结节围着血管，密度较低。

穿行血管看上去平直，但没有显得像正常该从心近端到远心端由粗到细的样子，病灶处显得粗细较为均匀。黄色箭头处见有细支气管通气征，并在病灶内截断的样子；病灶密度虽低，但整体轮廓还是较为清楚，而且灶内密度显得不均匀。

病灶表面似有浅分叶。

靠右侧边缘是有浅分叶征的，整体轮廓与瘤肺边界在这个视角看，是较为清楚的。灶内略有低密度的细支气管通气征，靠后侧的表现有细毛刺征。

边缘区也有血管穿行，结节表面不平毛糙。

临床考虑

1. 诊断问题：这个病例看着确实密度不算高，也说不上显著纵隔窗可见的实性成分，但有一些倾向恶性而且具一定风险的影像特征：

• (1) 病灶密度不高但却有浅分叶征，说明生长速度不均；
• (2) 病灶密度不高但穿行血管异常增粗且灶内部分显得有点毛糙，况且多支不同血管穿行进入；
• (3) 密度虽纯但在整体纯磨情况下，灶内密度欠均匀显得有些杂乱；
• (4) 有细支气管通气与截断征，说明肿瘤的生长对其内细支气管结构有牵拉与影响。这是一个有风险的结节！

2. 手术与否：既然考虑是肿瘤范畴的，而且有一定风险，还要考虑的是病灶位置。如果位置好能楔形切除可以相对积极点，如果位置不好反正要切叶那得保守点。此灶位于右上叶后段，距离胸膜与叶间裂虽不算很近，但也肯定不算远，如果后段切除或稍大点的楔形切除是可以解决的。而亚肺叶切除后，对肺功能影响并不大。所以综合看，建议考虑手术切除。

最后结果

患者接受手术建议，在杭州市第一人民医院胸外科由叶建明医生主刀进行了微创手术。

为了切除肺组织更少，切除更为精准点，术前进行了定位。绿色箭头是定位胶，注射在病灶表面的胸膜下。红色箭头处是结节灶所在。

标本剖面见病灶灰白，质较硬，表面有浅分叶，鱼肉样感觉。

术中快速切片示腺癌，贴壁生长为主。

常规病理示：浸润性腺癌，贴壁生长50%，乳头型50%，高中分化，Ki67为3%阳性。

感悟

这个病例其实能给我们不少经验：

1. 密度低的、纯的也可以是浸润性腺癌，而且并不一定就是贴壁亚型。事实上纯磨结节切下来后病理是腺泡型的并不少见，今天这个是50%乳头型；
2. 风险的高低主要看密度，但细节上的感觉，血管穿行有无与是否异常增粗（该细不细也是增粗）、分叶征、细支气管通气征等也是风险评估的因素，有时也是要重视的；
3. 位置、位置是是否手术很重要的考虑因素。手术创伤小，恢复快，并发症发生的概率低，而能完全去除病灶，可以相对积极点，位置差，需切除组织多的相对要保守。当然不是说今天此例再过段时间开就会转移，但估计无法推迟很久，这时候局部切了反而是最有利于患者。