探索医共体创新慢病管理模式，推动数字全生命周期健康管理

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@小白创作中心

探索医共体创新慢病管理模式，推动数字全生命周期健康管理

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http://www.bkgtsoft.com/NewsCenter/2.html

随着人口老龄化加剧和慢性病发病率上升，我国慢病管理面临严峻挑战。近年来，国家出台多项政策推动医疗数字化转型和慢病管理创新，各地积极探索紧密型县域医共体建设，以提升基层医疗服务能力。本文将介绍博科国信在慢病管理领域的创新实践，及其在湖北省和武穴市的具体应用案例。

《健康中国2030规划纲要》提出完善人口健康信息服务体系建设，规范和推动**“互联网+健康医疗”服务，创新互联网健康医疗服务模式，持续推进覆盖全生命周期的预防、治疗、康复和自主健康管理一体化**的国民健康信息服务。

《国务院办公厅关于推进医疗联合体建设和发展的指导意见》要求重点探索以县级医院为龙头、乡镇卫生院为枢纽、村卫生室为基础的县乡一体化管理，与乡村一体化管理有效衔接，县乡村分工协作机制，构建三级联动的县域医疗服务体系。

《国务院关于印发“十四五”数字经济发展规划的通知》要求大力推进产业数字化转型等指导意见。规划作出了大力推进产业数字化转型等指导意见，鼓励加快企业数字化转型升级；全面深化重点产业数字化转型。

政策聚焦-紧密型医共体建设

近日，河北省卫生健康委、省发展改革委、省人力资源和社会保障厅等10部门联合印发了《关于全面推进紧密型县域医疗卫生共同体建设的实施意见》，实施意见明确，2024年底前，支持县域医共体建设的组织管理、投入保障、人事编制、薪酬待遇、医保支付等政策进一步完善，所有县（县级市，有条件的市辖区可参照）基本建成布局合理、人财物统一管理、权责清晰、运行高效、分工协作、服务连续、信息共享的县域医共体。

2024年2月，《市人民政府办公厅关于贵阳贵安深入推进紧密型县域医疗卫生共同体建设实施方案》，提出到2025年，县域防病治病和健康管理能力明显提升，县域内住院人次占比达80%以上，乌当区县域内住院人次占比持续提高。2030年，县域医疗卫生服务能力显著提升，资源综合利用效益明显提高，医保基金得到有效利用，健康管理精准实施，医防融合取得实效，有序就医格局全面形成，健康水平明显提高，健康服务获得感明显增强。

2024年3月，焦点访谈，国家卫生健康委基层司运行评价处处长胡同宇：紧密型是希望让这些医共体所有的成员单位之间管理上是一家人、运营上是一本账、服务上是一盘棋，优化整合医疗卫生资源，从而推动资源下沉，来快速提升基层的医疗卫生服务能力，提高防病能力。

创新区域慢病一体化管理服务体系

随着数字化转型、新质生产力新体系的提出，人工智能、大数据等医疗技术的进步，慢病服务赛道服务业态发展迅猛，市场规模日益增长。我国60岁及以上老年人口达2.49亿，近1.8亿老年人患有慢性病，人口老龄化以及慢病的高发越来越严重，同时我国也越来越重视人民群众的健康，随着数智化能力的快速进步，也迎来了数字慢病管理行业的市场爆发期。

博科国信在全面推进紧密型县域医共体建设的基础上，不断加强“千县工程”慢病管理中心建设，探索打造智能化医共体慢病管理平台，以互联网、物联网与AI大数据技术为依托，区域所有等级医院相互协同，推进慢性病预防、筛查、治疗、管理相结合，与预防、保健相衔接，打造“防、筛、管、治、康”五位一体的慢病一体化管理体系，从“以治病为中心”向“以健康为中心”转变。

基于云计算、大模型、数字人等关键数字技术，结合乡镇卫生院移动体检车、村医配备便携式健康一体机、居民配置便携监测设备、移动药箱，卫生管理部门、医院、基层医疗机构、居民4级慢病防控策略，全面一体化监测患者的健康，并提供慢病预防、慢病筛查、慢病管理、慢病治疗，并实现与基层公卫系统、健康小屋、各大医院的HIS医疗等数据的互联互通，实现机会性筛查及慢病全方位探索加管，通过智能化应用-疾病评估、AI智能问答、AI健康指导，辅助医生进行慢病智能化管理，形成与县域内各医疗卫生机构有效联动与数据互通，建立从“管病”到“管人”的全生命周期医疗健康服务体系，降低高危人群发病风险，减少和预防慢病发病、死亡和致残率，促进全生命周期健康，形成“系统定方案、医院抓落实、卫健委管督促、个人得实惠”的多病共防模式。

伴随慢病智能管理全链路的逐级打通，博科国信搭建了多场景应用服务，不仅可全面精准采集血压、血糖、心电、肾功能、尿常规、血常规、血脂等监测数据，形成可供医疗诊断的监测曲线；还能够实现上下级医疗系统与平台的对接，进行动态监管，并通过AI健康指导推荐持续进行健康干预，为省、市、县级医院以及乡镇卫生院在内的各主体的健康管理决策提供科学支撑。通过慢病管理模式的建设，也能够指导下级医院开展糖尿病患者量测、诊断、用药、随访管理等，进一步提升了所在区域慢病患者服务质量，提高慢病患者的管理效率。

随着医共体创新理念的不断普及和推广，博科国信在全国多区域的医共体建设中积累成熟的产品解决方案和落地经验，构建了“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”的慢病管理一体化管理体系，不断赋能医疗机构慢病管理信息化进程，推动医疗数据互联互通和医疗资源共享，让更多患者享受到优质、安全、贴心的慢病管理服务。