打一针“管”半年，这款降脂针能取代他汀吗？
打一针“管”半年，这款降脂针能取代他汀吗？
对于很多高脂血症的朋友来说，血脂管理一直以来都是令人头痛的事。每天要按时吃药不能漏服，定期检测血脂和肝肾功能，提防药物的不良反应，让血脂管理成为一件麻烦事。而且，临床上还有很多血脂管理失败导致心脑血管疾病发作后致残的案例。
2023年8月，在我国上市的一款名为英克司兰钠注射液（PCSK9抑制剂）的降脂药物，则可以改变降脂管理繁琐的困局。它注射一次，药效可以维持半年，用药频次少、疗效维持时间长，有利于血脂的积极管理。
既然这么好，那目前它能取代临床一线的他汀类降脂药吗？
PCSK9,杀死“快递员”的LDLR“奸细”
2003年，加拿大蒙特利尔临床研究院和法国的研究团队发现，在法国一个罹患家族性高胆固醇血症的家族中，前蛋白转换酶枯草溶菌素9（PCSK9），基因发生了功能获得性突变。而在一群非裔美国人体内发现，PCSK9基因缺失性突变，他们体内的低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）明显降低，其患动脉粥样硬化心血管疾病（ASCVD）的概率也低。这项研究发现，奠定了PCSK9与LDL-C的关系基础。
科学家研究发现，LDL-C会在机体的肝脏被“快递员”LDLR所摄取，LDLR与LDL-C形成复合物进入肝脏，然后LDL-C被分解，“快递员”继续回到肝脏表面进行下一轮的工作，从而维持体内胆固醇水平。而PCSK9则像一名“奸细”，它可以与LDL-C竞争性结合LDLR，形成PCSK9/LDLR复合物。复合物进入肝脏，在溶酶体的作用下“销毁”LDLR，肝脏表面的LDLR数量减少，这就导致血浆中的LDL-C没有“快递员”的运输而越来越多。如此，“坏胆固醇”的累积就会导致冠心病、心绞痛、心肌梗死这一类ASCVD的发生。
图片来源：Pixabay
PCSK9抑制剂横空出世
为了减少 PCSK9与LDLR的结合，科学家们研究起了“孙子兵法”。目前，市面上的PCSK9抑制剂，根据其作用机制不同，可分为以下两大类：
- 釜底抽薪——减少PCSK9的分泌，通过反义寡核苷酸或小干扰RNA（siRNA），使PCSK9基因沉默，抑制PCSK9蛋白合成。
- 偷梁换柱——抑制PCSK9与LDLR的结合，通过模拟抗体蛋白物，使PCSK9与抗-PCSK9结合，抑制PCSK9蛋白与LDLR结合，LDL-C水平降低，如下图。
PCSK9抑制剂降脂效果简图（图片作者自制）
注意：由于这些药物的作用机制不同，在使用时的注意事项也不相同。由于PCSK9单克隆抗体属于蛋白质一类的物质，为了保证其活性，在开始使用后，一定要保存在2°C~8°C的冰箱中。而英克司兰作为小干扰RNA药物，如果冷冻保存，可能会破坏其RNA结构从而降低药效。室温条件更有利于保证其长期有效性。
PCSK还不能取代他汀
PCSK9被公认为是继他汀类药物之后最有效的降脂靶点，那么目前它能否撼动他汀类药物的地位呢？根据目前的数据显示，可能性极小。原因有二：
费用昂贵：从经济学角度考虑，截止目前为止，只有阿利西尤单抗与依洛尤单抗进入医保。依洛尤单抗进入医保后价格由原来的1300左右下降至280元左右，按照每月注射两次来计算，年治疗费用仍在7000元左右，远远高于他汀类药物的年治疗费用。以阿托伐他汀为例，一盒只要3.6元，即使是每日服用20mg的阿托伐他汀，年用药费用也不超过200元。
长期获益仍存争议：从患者远期获益来看，尽管PCSK9抑制剂能有效降低LDL-C，但是其在降低死亡率以及长期安全性方面存在一定争议。因此，在血脂管理方面，患者还是要去正规医院听从医生或药师建议，采用经济、有效、安全及适合自己的方案控制血脂，切不可盲目跟风。
生活中的“PCSK抑制剂”
除了上述已经上市的药物外，生活中也存在着广泛的PCSK9抑制剂。
- 羽扇豆蛋白：羽扇豆，俗称鲁冰花，就是“天上的星星不说话”的鲁冰花。研究发现，羽扇豆蛋白与纤维素结合，能显著降低胆固醇水平及血浆中PCSK9的含量。
- 白藜芦醇：白藜芦醇，广泛存在于红酒、葡萄和花生中。科学家研究发现，白藜芦醇可以抑制PCSK9的表达，促进LDL-C的摄取与分解，对非酒精性脂肪肝治疗效果明显。但是，目前这些研究只存在于细胞或动物体内，在人身上并没有得到证实。
- 姜黄素：姜黄素是从姜黄里提取出来的营养素，制作咖喱的常用调味料。有研究表明，姜黄素在肝细胞内，可显著抑制PCSK9 mRNA和蛋白质表达。这类生活中的PCSK9抑制剂由于其生物利用度以及药物代些动力学等因素的影响，尚处于研究阶段，非大量摄入这类物质的话，不用担心会影响体内的血脂水平。
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