自身免疫性脑炎如何治疗？一文详解（附思维导图）

自身免疫性脑炎如何治疗？一文详解（附思维导图）

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https://view.inews.qq.com/a/20240302A05N0W00

自身免疫性脑炎（AE）是一种由自身免疫机制介导的脑炎，2018年被列入国家卫生健康委员会等5部门联合制定的《第一批罕见病目录》。AE的治疗主要包括免疫治疗、对症治疗、支持治疗和康复治疗等。本文将详细介绍AE的各种免疫治疗方法，包括一线、二线、长程维持、升级和添加免疫治疗等，并附有具体药物剂量和作用机制。

AE的免疫治疗概述

AE的治疗包括免疫治疗、对癫痫发作和精神症状等的症状治疗、支持治疗和康复治疗，对合并肿瘤者进行切除肿瘤等抗肿瘤治疗。其中，免疫治疗又分为一线免疫治疗、二线免疫治疗、长程（维持）免疫治疗、升级免疫治疗和添加免疫治疗等。

以AE中最为常见的抗N-甲基-D-天冬氨酸受体（NMDAR）脑炎为例，其免疫治疗流程见图1。

图1 抗NMDAR脑炎的免疫治疗流程

AE首次发病的一线免疫治疗

（1）一线免疫治疗包括糖皮质激素、静脉注射免疫球蛋白（IVIg）与血浆置换（C级证据）。
（2）所有首次发病的AE患者均应接受一线免疫治疗（C级证据）。
（3）对于怀疑AE的患者，若能够合理地排除其他诊断（如感染性脑炎），即使抗体检测结果未出，也应及时启动一线免疫治疗。
（4）对于可能的AE，可酌情试用一线免疫治疗。
（5）静脉注射糖皮质激素（如静脉注射甲泼尼龙）应作为首选的一线免疫治疗。
（6）静脉注射糖皮质激素治疗后的减量期，可使用口服糖皮质激素，糖皮质激素的疗程一般为6个月。
（7）一般情况下，应联合使用糖皮质激素与IVIg；对于重症AE患者，可联合使用糖皮质激素冲击治疗与IVIg（C级证据）。
（8）对于重症或难治性AE患者，可考虑以多轮（两轮或以上）IVIg为基础的强化（重复）一线免疫治疗。
（9）对于血清抗体阳性的重症AE患者，可考虑使用血浆置换（C级证据）。

糖皮质激素

• 作用机制：非特异性细胞因子抑制剂。
• 剂量：糖皮质激素冲击疗法：甲泼尼龙1000 mg/d，静脉滴注3 d；然后改为500 mg/d，静脉滴注3 d。而后可减量为甲泼尼龙40~80 mg/d，静脉滴注2周；或者改为口服醋酸泼尼松1 mg·kg-1·d-1，2周；之后每2周减5 mg。

免疫球蛋白

• 作用机制：多克隆IgG，具有免疫调节与抗炎作用。
• 剂量：每一疗程：总量2 g/kg，分35 d静脉滴注；强化一线免疫治疗：可每24周重复应用。

血浆置换

• 作用机制：主要为清除血液中致病性抗体。
• 剂量：每一疗程：在710 d内进行57次1~2个血浆当量置换。

AE首次发病的二线免疫治疗

（1）二线免疫治疗包括利妥昔单抗与静脉注射环磷酰胺（C级证据）。
（2）若使用两种或以上一线免疫治疗，2周后病情无明显好转，应及时启动利妥昔单抗治疗（C级证据）。
（3）若利妥昔单抗无法获得，或者存在禁忌证，可考虑使用静脉注射环磷酰胺。
（4）在改善长期预后方面，二线免疫治疗优于强化（重复）一线免疫治疗（C级证据）。
（5）对于使用一种二线免疫治疗（例如利妥昔单抗）1~2个月后，病情无明显好转的重症患者，可考虑第二种二线免疫治疗（例如静脉注射环磷酰胺）。

利妥昔单抗

• 作用机制：抗CD20单抗，主要为清除B淋巴细胞。
• 剂量：常规方案：375 mg/m2（最多1 g），每周1次，连用4次。减量方案：总量600 mg（第1天100 mg，第2天500 mg）或者总量400 mg（每次100 mg，每周1次，连用4次）。

环磷酰胺

• 作用机制：烷化剂，细胞毒性免疫抑制作用。
• 剂量：750 mg/m2（最多1500 mg），每4周1次，连用6次或以上，或者用至病情缓解。

AE首次发病的长程（维持）免疫治疗

（1）长程（维持）免疫治疗包括吗替麦考酚酯、硫唑嘌呤与重复利妥昔单抗（D级证据）。
（2）一般情况下，长程（维持）免疫治疗的疗程不少于12个月。
（3）对于强化一线免疫治疗（例如多轮IVIg）后，或者二线免疫治疗后，病情无明显好转，可考虑加用长程（维持）免疫治疗。

吗替麦考酚酯

• 作用机制：次黄嘌呤单核苷酸脱氢酶抑制剂，抑制B、T淋巴细胞与浆细胞。
• 剂量：常规剂量10002000 mg/d，分23次口服；诱导期剂量可用至2500~3000 mg/d。

硫唑嘌呤

• 作用机制：6-巯基嘌呤类似物，具有抑制核酸合成和免疫调节作用。
• 剂量：100 mg/d，一般分2次口服。

利妥昔单抗

• 剂量：可于CD19细胞再次增多，或者第一程治疗6个月后再次使用。

AE首次发病的升级免疫治疗

升级免疫治疗主要为静脉注射托珠单抗。仅对难治性重症AE患者，若使用二线免疫治疗1~2个月后病情无明显好转，可考虑升级至托珠单抗治疗（C级证据）。

托珠单抗

• 作用机制：白介素（IL）-6受体单抗，阻断IL-6信号转导，具有抗炎作用。
• 剂量：常规方案：8 mg·kg-1·次-1（最多800 mg/次），每4周1次，连用6次或以上。减量方案：2~6 mg·kg-1·次-1，每4周1次。

AE首次发病的添加免疫治疗

（1） AE患者的添加免疫治疗包括甲氨蝶呤鞘内注射、硼替佐米和低剂量IL-2。
（2）仅对难治性重症AE患者，若使用二线免疫治疗1~2个月后病情无明显好转，经过严格筛选后，可考虑添加免疫治疗（D级证据）。

鞘内注射甲氨蝶呤

• 作用机制：二氢叶酸还原酶抑制剂，抑制细胞增殖和抗炎作用。
• 剂量：鞘内注射采用甲氨蝶呤10 mg（符合说明书用法，用生理盐水稀释成10 ml）与地塞米松磷酸钠注射液10 mg（2 ml），每周1次，连用3~4周。

硼替佐米

• 作用机制：蛋白酶体抑制剂，主要作用于浆细胞。
• 剂量：每个疗程共21 d，单次剂量按1.3 mg/m2皮下注射，每周2次，连续2周（即在第1、4、8、11天注射），后停药10 d（即从第12天至第21天）。每次与地塞米松20 mg联用。一般使用1~6个疗程。

低剂量IL-2

• 作用机制：可能具有免疫调节作用，主要作用于调节性T细胞。
• 剂量：治疗过程共9周。第1周：150 万IU/d皮下注射，连用5 d；第3周：300 万IU/d皮下注射，连用5 d；第6周、第9周用法与第3周相同。

AE复发的免疫治疗

1.所有AE复发患者均应接受一线免疫治疗。
2. 对于AE复发患者，应考虑及时（在一线免疫治疗后2周内）启动二线免疫治疗和（或）长程（维持）免疫治疗。
3. 复发患者的长程（维持）免疫治疗疗程应达到12~24个月。

AE患者的肿瘤治疗

1.抗NMDAR脑炎患者一经发现卵巢畸胎瘤应尽快予以切除（C级证据）。
2. AE患者若合并恶性肿瘤，应由相关专科进行手术、化学治疗与放射治疗等综合抗肿瘤治疗；在抗肿瘤治疗期间一般需要继续AE的免疫治疗。

综上所述，AE的常用免疫治疗方案见图2。

图2 AE的常用免疫治疗方案

参考文献：
中华医学会神经病学分会神经感染性疾病与脑脊液细胞学学组. 中国自身免疫性脑炎诊治专家共识（2022年版） [J] . 中华神经科杂志, 2022, 55(9) : 931-949.