一文读懂外周血细胞形态：检查指征、鉴别要点、如何报告

一文读懂外周血细胞形态：检查指征、鉴别要点、如何报告

外周血细胞形态检查是血液学诊断中的重要环节，通过显微镜观察外周血中的白细胞、红细胞、血小板数量及形态变化，对于不明原因发热、贫血、血液系统疾病等的诊断具有重要价值。本文将详细介绍外周血细胞形态检查的指征、原始细胞的鉴别要点、低白标本的白细胞富集方法以及如何规范报告检查结果。

尽管血液分析仪能够自动完成大部分血细胞计数和部分形态参数的测定，但对某些异常的细胞，尤其是罕见、不典型或者复杂的血液异常，仍需要依赖人工显微镜检查。
外周血细胞形态检查就是通过显微镜观察外周血中的白细胞、红细胞、血小板数量及形态变化，查找病原生物及其他有价值的物质，用于一些不明原因发热、贫血、血液系统疾病、寄生虫感染等疾病的诊断和预后评估。

外周血细胞形态检查指征

1.不明原因反复发热，尤其伴随乏力、盗汗、体重下降、淋巴结肿大、脾大或骨痛的病人。
2.血常规的异常，如红细胞、白细胞、血小板明显增高或减低，临床不明原因的。
3.血液分析仪提示异常结果或白细胞无法分类。
4.血液系统疾病诊断、疗效观察及预后判断。
5.怀疑血液寄生虫时。

原始细胞的鉴别要点

外周血原始细胞的鉴别，不仅要结合细胞形态特征，还要结合散点图、直方图及仪器报警信息，必要时结合免疫表型分析、化学染色及患者病史资料等综合分析。

1. 原始细胞基本特征

原始细胞胞体通常比成熟细胞大，但在不同类型的原始细胞大小可能有所差异；胞质量偏少，多呈蓝色或深蓝色；胞核大小不等，多为圆形、椭圆形或不规则；核染色质细致，核仁明显。其中，染色质和核仁特征是鉴别原始细胞关键点（图 1）。

图 1 原始细胞

2. 抓住细胞典型特征

原始细胞有时仅从细胞形态很难鉴别，需要抓住细胞主要特点，仔细观察胞质是否有 Auer 小体、胞质颗粒及发育不完善或异常发育高尔基体的胞质浅红色区等。若发现 Auer 小体（图 2），可初步判断是原始粒细胞或原始单核细胞。原始粒细胞核染色质呈细颗粒状，平坦如薄沙样，胞质中无颗粒或仅含少量嗜天青颗粒。原始单核细胞胞体稍大，核不规则形，胞质稍丰富，呈灰蓝色毛玻璃样，可有粉尘样细小颗粒。原始淋巴细胞胞体大小不等，胞质薄，呈蓝色或淡蓝色。

图 2 Auer 小体

此外，还有一些与原始细胞等同意义的细胞，如异常早幼粒细胞则可表现为蝴蝶核、内外浆和柴捆细胞（图 3）等。

图 3 柴捆细胞

3. 查看仪器报警信息

目前全自动血细胞分析仪在计数血细胞的同时，还可提供一些参考信息，如发现原始 / 幼稚细胞、异常淋巴细胞、贫血、血小板减少等等，检验人员可根据报警信息有针对性的复核外周血细胞形态。

4. 结合散点图综合分析

白细胞散点图不仅可以反应正常白细胞分类情况，而且还可以标记出原始细胞、异常淋巴细胞等异常细胞。所以在鉴别细胞种类时，结合散点图十分必要。

5. 结合患者病史信息

患者的症状、体征、血常规其他指标以及其他相关检查结果，都有助于对原始细胞的准确判断。

需要注意的是，形态学鉴别存在一定的局限性，最终的诊断还需要结合免疫分型、细胞遗传学和分子生物学等检查结果综合判断。

低白标本如何富集白细胞

在外周血涂片镜检时，经常会遇到白细胞数量较少，也能发现原始 / 幼稚细胞，或伴有血小板、血红蛋白异常的情况，这时我们需要对白细胞进行富集后再分类。常用的富集方法有直接离心法、低渗裂解法、密度梯度离心法及免疫磁珠法等。

1. 直接离心法

抗凝血在离心力的作用下，从上到下分为血浆层、白膜层和红细胞层。

简要操作步骤：取适量抗凝外周血，适用水平离心机 30003500 转，离心 35 分钟，再用一次性吸管小心吸取白膜层，混匀后再制片、染色。直接离心法富集白细胞操作简单，收集效率高，是临床常用的方法（图 4）；但细胞易破碎，易受血小板干扰。

图 4 富集后外周血细胞形态

2. 低渗裂解法

由于红细胞不能耐受低渗透压，而白细胞可以，使用低渗溶液处理一段时间后红细胞会吸水涨破；洗涤后，离心取沉淀，可以得到去除红细胞的白细胞悬液。该种方法高效简便，成本低，但容易造成细胞损伤和碎片残留。

3. 密度梯度离心法

利用不同细胞成分在密度梯度介质中的沉降速度差异，将白细胞与其他细胞成分（如红细胞、血小板）分离开来。白细胞因密度和体积较高，会在梯度介质的特定位置形成一层白细胞层。密度梯度离心常用的介质有氯化铯 (CsCl)、蔗糖、多聚蔗糖、Percoll 等。该种方法富集效果较好，不仅可以富集白细胞，还可用来分离核酸、蛋白质、核糖体亚基及其它成分。

外周血细胞如何报告

外周血细胞形态检查在多种疾病的诊断和预后评估方面具有重要意义，规范的报告可以为临床诊断提供很多有价值的信息。目前，大部分实验室的外周血细胞形态检查常用的报告方式为细胞分类 + 文字描述，该种报告方式简练，但包含的信息有限。

1. 推荐使用图文报告

报告内容包括有核细胞分类、典型图片、形态描述、初步诊断或实验室建议等。图文报告内容全面、反馈的信息丰富，而且能够给出实验室的初步诊断和建议。

• 有核细胞分类：分类计数 100～200 有核细胞，以百分比的形似报告；
• 典型图片：选择合理的镜检部位，拍摄典型、清晰、有代表性的细胞图片，数量 2～4 张；
• 形态描述：对白细胞、红细胞、血小板形态特征及变化进行描述，着重描述异常细胞或有诊断价值的成分。
• 诊断或实验室建议：结合细胞分类及形态特征，综合患者临床信息及其他检查，给出实验室初步诊断；若不能给出明确的诊断，还可根据现有的信息，给出实验室意见和进一步检查的方向。

2. 综合分析

外周血细胞形态学检查是一种传统的、基础的检查手段，与其他检查联合使用，可以提高疾病诊断效率。

在分析外周血涂片时，结合仪器给出的白细胞分类结果和报警信息，如果白细胞分类出现不明细胞群、原始细胞比例异常增高，或者有核红细胞比例显著增加等，应高度警惕白血病的可能。同时，要充分结合患者的临床症状和体征，如白血病患者常伴有发热、贫血、出血、淋巴结肿大、肝脾肿大等表现。此外，了解患者的病史也很关键，包括有无化学物质接触史、放射线暴露史、家族遗传倾向等。还应综合其他实验室检查结果，如骨髓穿刺涂片和活检、免疫分型、细胞遗传学和分子生物学检查等，以明确原始细胞的类型，为治疗方案的制定提供准确依据。

总之，外周血细胞形态检查是诊断某些疾病的重要初筛手段，但需要结合多方面的信息进行综合判断。