踝关节外侧扭伤评估：是否骨折、ATFL&CFL损伤的检查

踝关节外侧扭伤评估：是否骨折、ATFL&CFL损伤的检查

踝关节外侧扭伤是常见的运动损伤之一，正确评估其损伤程度对于后续治疗至关重要。本文将介绍如何通过渥太华准则判断是否骨折，以及如何检查距腓前韧带（ATFL）和跟腓韧带（CFL）的损伤。

是否骨折？

渥太华准则（Ottawa rule）

扭伤后需要排除患者骨折的可能性，一般需要影像学检查来确认，渥太华准则可以帮我们排除骨折的可能性。Bachmann等的系统综述认为Ottawa rule的使用可以减少大约30-40%非必要的踝关节和足部影像学检查（Bachmann，2003）。

图 1 渥太华准则（Bachmann，2003），该准则适用于18岁以上成人。

• 左图（外侧观）：

• A：外踝尖上方后侧缘6cm长度

• Malleolar zone：踝区

• Mid-foot zone：中足区

• B：外踝尖上方后侧缘6cm长度

• C：第五跖骨底

• 右图（内侧面观）：

• Medial view：内侧面视图

• D：舟骨

• 左图下方检查准则：

• 只有当踝区出现疼痛及以下任何一个情况时，需要进行踝关节X光检查：

• a区域疼痛

• b区域疼痛

• 当时以及在急症室内都无法承重

• 右图下方检查准则：

• 只当中足区域出现疼痛及以下任何一个情况时，需要进行踝关节X光检查：

• c区域疼痛

• d区域疼痛

• 当时以及在急症室内都无法承重

渥太华准则在成年人中的准确性

• 敏感性97.6%，特异性31.5%（Bachmann，2003）
• 在踝关节的准确性：敏感性100%，特异性26%。中足：敏感性100%，特异性62%。（Morais，2021）
• 在2-16岁儿童中，踝关节处：敏感性100%，特异性24。中足：敏感性100%，特异性36%。（Plint，1999）

敏感性和特异性的临床意义

• 敏感性越高说明该检查排除损伤的能力越强，敏感性=真阳性（/真阳性+假阴性），说明被诊断为阴性的患者，基本上可以排除踝关节或足部骨折的可能性。
• 特异性越高说明该检查确认损伤的能力越强，特异性=真阴性（/真阴性+假阳性），中等的特异性说明在被诊断为阳性的患者中，有一部分患者其实并没有骨折。

如何提高特异性？

患者出现骨折时，其vas几乎大于5分，当加入vas评分时，渥太华准则对踝关节骨折检查的特异性从26%提高到47%，对中足骨折检查的特异性从62%提高到67%。（Morais，2021）

其他可能出现的骨折

• 第五跖骨头/骨干骨折（jones fracture，avulsion fracture）
• 腓骨头骨折（尤其是踝关节高位扭伤）
• 部分个案也可能出现距跟联合处的骨折（fracture of a talocalcaneal coalition）（Wähnert，2013）

韧带检查

踝关节外侧扭伤主要激惹以下两个韧带：

• 距腓前韧带（在踝关节跖屈末端被拉紧）
• 跟腓韧带（在踝关节背屈末端被拉紧）

1. 距腓前韧带（ATFL）

检查：主要包括触诊&前抽屉试验

• 触诊检查：敏感性：95-100%，特异性：0-32%（Netterström-Wedin，2021）。较高的敏感性说明触诊可以很好地排除患者有ATFL损伤，即当患者触诊无痛（阴性）时，基本就可以判断该患者ATFL没有被激惹。

图-2 前抽屉试验

• 前抽屉试验：敏感性：54%，特异性87%（Netterström-Wedin，2021）。较高的特异性表示当患者被诊断为阳性时，极有可能有ATFL的损伤。

结合两个试验，触诊可以作为很好的排除ATFL激惹的检查，而前抽屉试验可以较好地确认患者ATFL是否被激惹。

ATFL损伤检查的金标准是影像学检查结果（其中X光可以排除骨折；MRI是确诊的金标准；超声检查方便且经济，并且非侵入性，同时可靠性也较高）。

前抽屉试验操作时的相关注意点：

• 前抽屉试验用于评估前向不稳时的准确性有限，双侧对比并结合触诊后准确性更高（Croy，2013）
• 使用前抽屉试验的最佳检查时间：部分研究认为在损伤后4-5天其敏感性和特异性最佳（Vuurberg，2018），另有研究认为在损伤2-7天之间检查最佳（Netterström-Wedin，2021）
• 检查时的体位：膝关节屈曲，踝关节处于中立或跖屈（跖屈位下小腿三头肌放松，且此时对ATFL的募集最多）（Kikumoto，2019），在相对固定的胫腓骨上，通过跟骨向前移动距骨，观察终末感觉和移动程度，双侧对比，有松弛感和明显前移则为阳性。
• 也可以进行反向前抽屉试验，同样的关节角度，将患足至于治疗床上固定，向后移动胫骨，同样有较好的准确性。（Mahadevan，2015）
• 操作时力度不要太重，相关研究指出，更小的前移的力会使检查敏感性更高，因为更大的力可能会使患者肌肉保护性收缩而掩盖了距骨的前移（Tohyama，1995）
• 前外向抽屉试验：可以同时检查ATFL损伤带来的距骨向外旋转/位移不稳，尸体研究结果显示，当以向外位移大于3mm为阳性标准时：敏感性：100%，特异性：100%。同一研究下的前抽屉试验准确性：敏感性：75%，特异性：50%。因此，其对于诊断踝关节外侧不稳或韧带断裂有更好的准确性（Phisitkul，2009）。但是暂没有其在真实患者身上使用时的准确性研究（Gerard，2017）。

图-3 前外侧抽屉试验

前外侧抽屉试验的操作：
用一只手在踝关节上方稳定小腿，另一只手施加一个前向的力，同时测量距骨移动的程度并控制踝背屈。试指和中指紧贴在足跟后侧施加一个轻柔向前的力。手掌对抗足底使其踝关节保持在10-15度背屈。大拇指沿着由前距骨顶外侧和外踝尖向远端1cm的前方组成的相对平滑的面上。对足跟后方施加向前的力，同时允许足向内旋转，用拇指触诊是否有突然的下降感。

2. 跟腓韧带（CFL）

踝关节外侧扭伤的少数情况会有ATFL联合CFL的损伤，很少有单独的CFL损伤，因此踝关节外侧扭伤后需要判断是否有激惹CFL及其激惹程度。

检查：

• 触诊检查的敏感性和特异性均不高（Netterström-Wedin，2021），韧带全长本身也不易被触诊，其被覆盖在腓骨肌肌腱下，只有在踝被动屈曲时能触摸到其腓骨止点部位，可能因此导致触诊检查的准确性较低
• 内翻应力试验（距骨倾斜试验）；特异性68-88%（Larkins，2020），较好的纳入CFL和ATFL联合损伤的检查。注意很多人即使没有损伤，也会有较大的内翻度数（Frost，1999），因此双侧对比的结果更为重要。在不同的踝屈曲角度下，CFL受到的应力不同，在背屈约10度时，内翻应力对CFL的作用最大（Larkins，2020）。实际检查时，可以在不同的踝屈曲角度下进行内翻应力检查，两侧对比，出现内翻活动的增加为阳性，考虑合并有CFL的损伤。

图-4 内翻应力试验（距骨倾斜试验）