危重患者的导管相关血栓：值得关注吗?

危重患者的导管相关血栓：值得关注吗?

危重患者是静脉血栓栓塞症(VTE)的高危人群，包括深静脉血栓形成(DVT)和肺栓塞(PE)。这些事件与高发病率和死亡率相关，在心脏停搏的情况下，PE死亡率可达65%。因此，推荐危重患者进行血栓预防，低分子肝素是最常用的抗凝剂，可能与最佳的获益-风险比相关。直接口服抗凝剂的作用仍有争议。

危重患者有一些特殊性。首先，在危重患者通常接受机械通气和镇静的情况下，疼痛或呼吸困难等DVT和PE的常见警告体征最常被遗漏。此外，在明显的血流动力学/呼吸不稳定的情况下，患者可能不容易转运，这可能会降低使用某些诊断设备的可能性。其次，危重患者因器官衰竭和多种侵入性操作而发生出血并发症的风险高。同时，由于其促炎状态和使用腔内装置(如中心静脉或透析导管)，他们在不寻常部位发生静脉血栓形成的可能性也增加，使这些患者暴露于导管相关静脉血栓形成的风险。

导管相关静脉血栓形成带来了几个问题。第一，诊断有时会很困难，特别是在进展型或导管位于锁骨下的病例。在这些病例中，超声对导管相关血栓形成的可靠性可能导致21%的超声假阴性诊断。其次，这些血栓形成的临床相关性可以从无症状的无威胁性事件(导管周围血栓形成)到可能致命的PEs或上腔静脉综合征。最后，在癌症患者中，导管相关性血栓形成的流行病学相对已知，但危重患者的数据仍然缺乏。

因此，值得感谢Wu等开展并发表了一项系统评价危重患者导管相关性血栓形成风险的大型多中心前瞻性研究。研究纳入了1200多例患者，并由接受过静脉血栓诊断培训的研究者使用多普勒超声对导管相关血栓进行了系统筛查。主要结果是导管相关性血栓的发生率为16.9%(95%置信区间14.8 ~ 18.9%)。应该注意到几个因素。首先，虽然总体发生率很高，但只有1 / 3是广泛血栓，而且没有症状，尽管导管相关血栓形成的患者需要长时间滞留在重症监护病房(ICU)。半数事件发生在静脉穿刺后4日内，12%发生在第1天，而只有7%的患者已经接受了预防性抗凝治疗。在因血栓而拔除导管的所有患者中，导管拔除与血栓消退相关，占导管相关静脉血栓形成患者的14%。多因素分析显示，仅颈内静脉部位和年龄与血栓发生风险相关。

这项重要研究的结果显示，ICU患者导管血栓形成的发生率较高，高于预期，这提出了这些事件的临床相关性问题。支持系统性筛查中诊断的事件权重的证据来自外科手术的预防策略，尤其是骨科手术，血栓形成事件是通过系统性超声筛查确定的，本研究也采用了这一方法。相反，可以认为导管血栓形成的严重程度可能不同于骨科手术中的远端血栓形成，在骨科手术中，迁移的风险是已知的，但不知道近端扩散和栓塞物迁移的风险。

尽管导管血栓形成的发生似乎不会恶化患者的预后(ICU死亡率没有统计学差异)，但它可以显著和持久地改变危重患者的静脉可及性，在目前的队列中，1 / 3的血栓是广泛的。但对于导管相关性静脉血栓形成的抗凝管理，目前尚无定论。不幸的是，在本研究中，导管相关血栓形成的治疗结果没有得到关注，治疗性抗凝的决定由医师决定。在了解了危重患者抗凝治疗的相关风险后，我们需要开展大型随机对照试验，调查导管相关血栓形成情况下抗凝治疗的必要性，以回答这一重要问题。

基于这些数据，靶向凝血内在途径分子的发展可能为预防导管关联静脉血栓形成的策略开辟道路。接触激活（内在）途径确实在血栓生长中起着关键作用，因为凝血酶放大了因子XI的活化，而因子XI又会放大导致凝血酶和纤维蛋白形成的下游共同途径（图1）。因此，靶向因子XI可能允许支持病理性血栓形成途径。由于因子XI可能只在生理性止血中起次要作用，该途径在很大程度上不受影响，这解释了为什么出血风险可能低于其他抗凝剂分子。

图1 危重病人血栓预防的新疗法？发生组织损伤后的血凝块形成(生理性止血)和导致血管闭塞的血凝块形成(病理性止血-血栓形成)均由组织因子(TF)启动。然而，在第一个过程中，FXI对损伤血管的封闭作用较小，而对血栓的生长是必需的。可用于危重患者血栓预防的抗凝剂(DOACs、肝素)可抑制FXa和/或凝血酶，随后发挥抗血栓作用，但也可改变生理止血导致显著出血的风险。FXI仅在生理性止血中发挥较小作用，靶向FXI可能通过在发挥抗血栓作用的同时保留止血作用来降低出血风险。DOACs，直接口服抗凝药，NETs，中性粒细胞胞外诱捕网，PolyP，聚磷酸盐，TF，组织因子