内踝骨折合并三角韧带损伤? 你可能忽略的一点！

内踝骨折合并三角韧带损伤? 你可能忽略的一点！

近年来，踝关节骨折的发病率持续上升，约占所有骨折的9%，预计到2030年将增加两倍。在踝关节骨折中，约25%的病例涉及内踝损伤，包括骨折和三角韧带断裂。然而，内踝骨折合并三角韧带损伤的病例鲜有报道，临床医生往往容易忽视这种复合损伤。本文通过一个真实病例，探讨了这种罕见损伤模式的诊断和治疗要点。

近年来，踝关节骨折变得越来越普遍，约占所有骨折的9%，到2030年，踝关节受伤的发生率预计将增加两倍。一些研究报道了25%的踝关节骨折包括内踝损伤。内踝损伤主要包括骨折和三角韧带断裂。内踝骨折是踝关节常见骨折的一种，可单独发生，也可合并外踝和后踝骨折。内踝骨折可根据骨折移位情况采取保守治疗或手术治疗。三角韧带断裂一般伴有外踝骨折，分为浅裂和深裂。当并发外踝骨折时，深三角韧带损伤相当于内踝骨折。内踝骨折或深三角韧带断裂均可导致内侧关节间隙变宽，严重影响踝关节稳定性，通常需要手术固定以避免创伤后骨关节炎。一般认为内踝骨折和三角韧带断裂不可能同时发生。

影像学表现

一名36岁男性患者摔伤。体格检查显示右脚踝畸形，明显肿胀，广泛压痛，右脚踝活动范围有限。x线片诊断为三踝骨折伴踝关节脱位。入院后，我们首先进行了手法复位和牵引支持。CT检查，以明确骨折类型，以便设计手术方案。由于内踝骨折碎片在CT图像上较大，我们没有考虑三角韧带的损伤。决定在肿胀消退后选择切开复位内固定治疗三踝骨折。术中未进行三角韧带外露及骨折固定后应力测试。最终骨折复位和内固定位置通过c型臂透视进行验证。关节间隙未见明显异常。术后立即右踝石膏固定关节以保持功能位。术后四周，患者开始用石膏支撑部分负重。手术后六周，石膏被取下进行进一步的康复训练。在康复训练中，患者出现右脚踝内侧关节痛。体格检查发现内踝周围局部压痛。复查x线显示内侧关节间隙增宽。由于术中无韧带破坏，术后康复无剧烈活动，我们认为患者为三角韧带损伤，建议行MRI检查确认。但患者拒绝在我院进一步诊治。我们未能继续对患者进行术后随访。

术前影像学检查

术后影像学检查。（A）手术后两个月；（B）手术后五个月。红色箭头指向增宽的内侧关节间隙

讨论

内踝骨折伴三角韧带断裂的损伤模式在以往文献中未见报道，大多数骨科医生在遇到诊断为内踝骨折的患者时，会忽略对三角韧带断裂的检查。内踝骨折时，一般认为外翻和旋转力不能撕裂三角韧带。在Li Mingyan的研究中，报告一例36岁的男性诊断为三踝骨折伴踝关节脱位。没有意识到是否有伴随的三角韧带损伤，它最终导致创伤后骨关节炎。虽然缺乏进一步的MRI检查，但x线表现为踝关节内侧关节痛和内侧关节间隙变宽可以帮助我们提示三角韧带断裂的存在。许多研究提出了三角韧带损伤的非MRI诊断标准。踝关节内侧疼痛、肿胀、关节间隙变宽是三角韧带损伤的重要表现。病人在术后随访中主诉内侧关节痛。我们还发现踝关节内侧存在典型的压痛。术后x线片显示内侧间隙变宽。由于手术过程中无韧带破坏，术后康复过程中无剧烈活动，因此我们有充分的理由认为患者发生了三角韧带损伤。虽然这种损伤模式在临床实践中很少见到，但应引起我们的重视。本研究存在一些局限性，首先，缺乏术前和术后MRI检查，无法确定损伤的层次，而这对于探讨损伤机制具有重要意义；其次，虽然患者术后保证不进行剧烈活动，但不能完全排除术后康复过程中三角韧带撕裂的可能。

本文原文来自好医术