2024版肝癌诊疗指南更新：新增多种治疗方案

2024版肝癌诊疗指南更新：新增多种治疗方案

近期，我国国家医保局发布了《原发性肝癌诊疗指南（2024版）》，为临床医生提供了指导和依据，也希望能为肝癌患者的临床治疗带来更多新变化。本文将为您详细解读新版指南的更新内容。

外科治疗“创新多多”

肝癌术治疗更精进

• 微创手术：包括腹腔镜肝切除术和机器人辅助肝切除术在近几年发展快速。具有创伤小和术后恢复快等优点。而且早期肝癌病人接受腹腔镜肝切除术与开放手术的5年总生存期（OS）相当[1]。

腹腔镜肝切除术其适应证和禁忌证尽管原则上与开放手术类似，但仍然建议根据肿瘤大小、肿瘤部位、肿瘤数目、合并肝脏基础疾病以及手术团队的技术水平等综合评估、谨慎开展。

注意，对于合并门静脉肉眼癌栓、肿瘤破裂出血的肝癌病人，不建议行腹腔镜肝切除术。

图片来源：摄图网

• ALPPS改进术式：作为近期肝脏外科的主要创新技术，术式特点在于将肝脏切除分为两次手术：

• 首先在第一次手术时将肝脏分为预计切除部分和预计保留部分，在两者之间离断肝组织。

• 在1-2周后，保留侧的肝脏得到足够的增大后行第二次手术，将病灶侧肝脏切除。

因两期手术间隔时间短，故能最大程度减少肿瘤进展风险，肿瘤切除率达95%～100%[2]。

ALPPS改进术式适合用于治疗年龄＜65岁、肝功能正常、肝剩余体积（FLR）不足、一般状态良好、手术耐受力良好、无严重肝硬化、无严重脂肪肝、无严重门静脉高压症的患者。

术后辅助治疗“保驾护航”

术后辅助治疗应根据患者的情况制定相应的术后辅助治疗方案，如[3]：

• 针对乙肝病毒（HBV）感染的肝癌患者，建议长期服用核苷类似物进行抗病毒治疗，以降低术后复发转移几率。
• 对于病毒性肝炎相关肝癌患者，术后辅助使用聚乙二醇化干扰素可以提高OS及无复发生存率，并且不会带来严重的不良反应。
• 另外，中医药疗法也可以作为术后辅助治疗，如槐耳颗粒、华蟾素注射液联合解毒颗粒、慈丹胶囊联合TACE等。在个体化治疗的同时也给肝癌患者带来了更多选择，有助于延长患者生存期、降低肿瘤复发风险。

术后随访更加规范化

新版指南中还更新了肝癌患者术后的定期随访内容：

• 肝癌术后1~2个月病人需复诊一次，之后需每隔3个月密切监测影像学（如超声，必要时动态增强CT、MRI扫描及普美显MRI）和AFP、DCP、7个miRNA组合等肿瘤学标志物的改变。
• 2年之后可适当延长至3~6个月，持续时间建议终身随访。

系统性治疗再添“新武器”

晚期肝癌一线治疗新增“利器”

一线抗肿瘤治疗方案中新增了阿帕替尼联合卡瑞利珠单抗。CARES-310国际多中心Ⅲ期研究结果显示[4]：阿帕替尼联合卡瑞利珠单抗（双艾组合）与索拉非尼单药组相比，联合治疗组死亡风险降低38%，疾病进展风险下降48%。

目前该方案在我国被批准用于不可切除或转移性肝癌病人的一线治疗，已纳入医保目录并已于2024年1月1日起正式执行。

指南指出，肝癌一线治疗中，阿替利珠单抗联合贝伐珠单抗、信迪利单抗联合贝伐珠单抗类似物和甲磺酸阿帕替尼联合卡瑞利珠单抗近期及远期疗效均优于索拉非尼单药治疗，可作为一线治疗的优先选择。

晚期肝癌二线治疗选择更广

新版指南在二线抗肿瘤治疗中新增了两种推荐药物（较2022版指南）。

• 帕博利珠单抗：单药用于治疗既往接受过索拉非尼或含奥沙利铂化疗的肝癌病人。

KEYNOTE-394研究结果显示[5]：帕博利珠单克隆抗体组与安慰剂相比，死亡风险降低21%，疾病进展风险降低26%。常见的不良反应为谷草转氨酶/谷丙转氨酶升高、皮疹、瘙痒和血胆红素增高。

• 雷莫西尤单抗：用于既往接受过索拉非尼治疗且AFP≥400 µg/L的肝癌病人的治疗。

REACH-2 China Ⅲ期扩展研究结果提示[6]：与安慰剂相比，雷莫西尤单克隆抗体在既往接受过索拉非尼治疗且AFP≥400 µg/L的中国肝癌病人中，死亡风险降低14.6%，疾病进展风险降低51.2%。常见不良反应为疲劳、外周水肿、高血压和食欲下降。

指南推荐的晚期肝癌一、二线主要治疗方案如下表[3]：

图片来源：觅健整理

图片来源：觅健整理

抗病毒治疗详细指导

指南建议，对于所有确诊肝癌病人，应常规筛查乙型肝炎表面抗原（HBsAg）、乙型肝炎表面抗体（HBsAb）和乙型肝炎核心抗体（HBcAb）。

对于HBsAg阳性或HBcAb阳性病人，应进一步行血清HBV DNA定量检测。

HBV相关肝癌病人只要HBsAg阳性，无论HBV DNA是否可检测出，均建议给予一线抗病毒治疗[3]：

• 对既往HBV感染，即HBcAb阳性、HBsAg阴性的肝癌病人，应密切监测HBsAg、HBVDNA、谷丙转氨酶指标变化。
• HBV相关肝癌病人推荐使用一线抗病毒药物恩替卡韦、替诺福韦酯、丙酚替诺福韦或艾米替诺福韦（证据等级1，推荐A）。
• 合并HBV感染的肝癌病人，口服核苷（酸）类似物抗病毒治疗应始终贯穿治疗的全过程。

在复查方面，接受核苷（酸）类似物抗病毒治疗的患者，建议每3～6个月检测病毒学、血生化等指标；而未接受抗病毒治疗的病人，建议每3～6个月检测HBVDNA、HBsAg及谷丙转氨酶等指标。

肝癌早诊早筛新变化

检查小肝癌，磁共振更“占优”

指南指出，肝脏动态增强 MRI 检查是肝癌临床诊断、分期和疗效评价的优选影像手段。

动态增强MRI对直径≤2.0 cm肝癌的检出和诊断能力优于动态增强CT，而且在评价肝癌是否侵犯门静脉、肝静脉主干及其分支，以及腹腔或腹膜后间隙淋巴结转移等方面，更有优势[3]。

也就是说，对于比较小的肝癌病灶，肝脏动态增强磁共振能更利于明确癌灶的性质以及周边组织的情况，能够在早期对小肝癌进行诊断，提升患者的生存期和生活质量。

肿瘤疗效监测新增办法

长期以来，血清甲胎蛋白（AFP）都被视为诊断肝癌和疗效监测常用且重要的指标。

而对血清AFP阴性人群，指南指出，可以借助异常凝血酶原（DCP）、基于7个microRNA 组合的检测试剂盒、血清甲胎蛋白异质体（AFP-L3）进行早期诊断。

小贴士：

基于7个microRNA 组合的检测试剂盒诊断肝癌的敏感度和特异度分别为86.1%和76.8%，对AFP阴性肝癌的敏感度和特异度分别为77.7%和84.5%[7]。可作为检测AFP阴性肝癌的早期筛查和诊断。

诊疗流程再更新

对于肝癌高危患者监测发现结节≤1cm，且电子计算机断层扫描/磁共振/超声造影（MRI/CT/CEUS）其中至少1项+钆塞酸二钠增强MRI（EOB-MRI） ，同时有肝癌的典型表现时，可直接诊断肝癌，进入治疗流程。

图片来源：指南截图[3]

本次更新基于中国肝癌的特点，不断调整更加高效的诊疗方式，也有利于医生在临床中给予肝癌患者更加规范的治疗。

随着医疗水平的不断提升，也希望肝癌治疗领域能不断给我们带来好消息，为患者带来更精进的治疗、更长的生存期。

参考来源：

[1]Zhu P，Liao W，Zhang WG，et al. A Prospective Study Using Propensity Score Matching to Compare Long- term Survival Outcomes After Robotic- assisted，Laparoscopic，or Open Liver Resection for Patients With BCLC Stage 0- A Hepatocellular Carcinoma ［J］. Ann Surg，2023，277(1):e103-e111.

[2]Wang Z，Peng Y，Hu J，et al. Associating Liver Partition and Portal Vein Ligation for Staged Hepatectomy for Unresectable Hepatitis B Virus- related Hepatocellular Carcinoma: A Single Center Study of 45 Patients［J］. Ann Surg，2020，271(3):534-541.

[3]国家医保局.原发性肝癌诊疗指南（2024年版）

[4]Qin S，Chan SL，Gu S，et al. Camrelizumab plus rivoceranib versus sorafenib as first- line therapy for unresectable hepatocellular carcinoma (CARES-310): a randomised，openlabel，international phase 3 study［J］. Lancet，2023，402
(10408):1133-1146.

[5]Qin S，Chen Z，Fang W，et al. Pembrolizumab Versus Placebo as Second- Line Therapy in Patients From Asia With Advanced Hepatocellular Carcinoma: A Randomized，Double-Blind，Phase Ⅲ Trial［J］. J Clin Oncol，2023，41(7):
1434-1443.

[6]Shao G，Bai Y，Yuan X，et al. Ramucirumab as second-line treatment in Chinese patients with advanced hepatocellular carcinoma and elevated alpha- fetoprotein after sorafenib (REACH-2 China): A randomised，multicentre，double-blind study［J］. EClinicalMedicine，2022，54:101679.

[7]Zhou J，Yu L，Gao X，et al. Plasma microRNA panel to diagnose hepatitis B virus- related hepatocellular carcinoma［J］. J Clin Oncol，2011，29(36):
4781-4788.