如何利用DRG/DIP医保反馈数据，优化医院管理？
如何利用DRG/DIP医保反馈数据，优化医院管理？
随着DRG/DIP支付的推进，医院需重点关注医保局反馈回来的数据，包括入组数据、结算数据等。那么，如何快速准确地分析反馈数据，了解医院整体运行情况，及时制定具体措施作出相应调整？本文从入组错误分析、运营分析、工作指南等方面给出建议。
入组错误分析
DRG错误原因
- 无法入组或进入QY病组影响结算：歧义病案是指主要诊断和主要手术操作不符合而导致的DRG无法入组的情况。
- 入错组：由于病案问题导致进入错误组别，导致成为高倍率/低倍率/费用极高病例/费用偏差病例或者正常病例但是亏损的情况。
DIP错误原因
- 入错组：由于病案问题导致进入综合病种，导致医院核心病种数量与实际接诊情况不符。
错误类型
- 主诊断与主手术不匹配问题
- 主手术选择错误
- 手术操作缺少
- 主手术编码过于笼统
- 手术操作合并编码分离
- 疾病诊断缺少
- 主要诊断选择错误及合并编码问题
运营分析
运营分析的主要目的是找到超支占比最高的科室和病组，让院领导、科主任清楚全院和科室结算情况。重点关注超支结余的病组和科室，全院科室、病组超支情况、区分手术组、操作组、内科组超支情况，具体维度如下：
（1）科室总体超支结余情况：科室收入结构、出院例数、医保结算情况
病组诊疗规范调整
（1）推行并规范临床路径：根据国际国内疾病治疗指南或者行业规范对各病种进行规范化诊疗，适当提高医疗效率，合理控制费用水平。
（2）病组治疗流程优化：减少病人术前床日，提高诊疗效率，缩短平均住院日。
（3）打造病组核心竞争力：定位优势病组、竞争性病组、战略性病组和特色病组。
通过二维四象限管理方法，从CMI值和次均结余两个维度（原点为医院平均CMI值，气泡大小反映各临床科室的病例数）。通过矩阵图展示各科室在DRG支付情况下所处的位置，从而为医院管理者进行亚专科发展资源配置提供相对科学的依据。
二维四象限管理法
处于第一象限（CMI值高且结余较高）的科室，应重点发展该临床科室，还可定位出该科室重点覆盖的病组，以此作为院内的标杆值，为其他科室设定改进目标。
处于第二象限（CMI值较低但是有收支结余）的科室，可根据全院总体规划考虑这些临床专科的规模，如果为了提高总体CMI值，根据国家高质量发展新趋势要求，将部分病组/病种转至日间病房或门诊进行诊疗。
处于第三象限（CMI值低，且亏损），对于该部分科室，专科能力较弱且亏损，建议适度缩减科室规模，将CMI值低的病组引导至基层就诊，达到分级诊疗的效果，确保逐步提高专科能力和水平。
处于第四象限（CMI值高、亏损多），要重点控费并调整费用结构，梳理临床路径，规范诊疗过程并提高医疗效率。此外可根据临床专科发展要求，将相关病组与医保局进行协商谈判，确保医院学科发展建设。
重点监测特病单议以及医院开展的新技术和新项目，并积极就该类病案特病单议，积累数据，为来年争取正向的政策支持。
分析科室W＞=2的病组/种，将此类病组/种作为各学科提升疑难危重能力的攻克与提升方向，控制权重低的病种/组的占比，提升科室CMI；对于基础病组建议遵从分级诊疗原则转至下级医院，或者不断提高基础病组医疗效率。
主要是指医保局为了评价DRG/DIP付费工作在不同医疗机构下的落实力度，并会与年终清算挂钩，一般会采用以下评价指标：
- 服务能力
- 行为规范
- 质量管理
- 资源使用效率
- 费用控制
- 指令性任务完成情况
关注诊疗行为的合理、合规、合法
关注医保药品耗材的合理、合规、合法
关注医保编码的准确性
做好飞行检查
根据本地物价目录、医保目录、监管规则，在事前医生下医嘱、护士执行医嘱时就对不合理处方智能提醒；申明情况统计分析，并针对违规病例联合其他科室核实，提前应对飞行检查工作。
今年，为指导一线工作医务人员知晓自查自纠问题清单详细内容，开展对照自查，国家医保局制定发布了《定点医疗机构违法违规使用医疗保障基金典型问题清单》（2024版）。此外，也有地区在飞检之前发布了当地的负面清单，指导当地医疗机构自查自纠，在医保飞行检查之后，也会对查出的问题汇总形成问题清单。负面清单会围绕各类违规问题的违规情形、认定依据、项目编码、违规案例等列出详细说明。然而各类违规问题涉及范围较广，动辄上百项的问题清单也难以依靠人工一一排查，借助智能医保审核系统，实现事中审核可从源头避免医保违规行为产生。一些医院通过将“医保负面清单”和“智能医保审核”相结合，将滞后的事后监管、问题查处逐渐向事前监管、事中干预、问题预防延伸，深入排查基金使用的问题盲区，规范医保基金使用行为。