脑梗死患者的超声评估丨脑梗死高质量诊疗11

脑梗死患者的超声评估丨脑梗死高质量诊疗11

要点提示
超声由于无创、价廉、便捷、可实时监测等优点，是脑梗死患者血管评价常用的影像学方法。脑梗死患者的超声评估手段主要包括颈部动脉超声和经颅多普勒。

颈部动脉超声

颈部动脉超声主要检查血管包括颈总动脉、颅外段颈内动脉、颅外段颈外动脉、颅外段椎动脉、锁骨下动脉、无名动脉。它可以评估血管的管径、血流速度和频谱形态、内中膜厚度、斑块（位置、大小、形态、内部回声特征）、狭窄（位置、狭窄程度、长度）或闭塞，以及导致狭窄或闭塞的病因。

正常颈部动脉超声显像表现为：动脉纵切面和横切面清晰的显示管壁的三层结构，即内外两条强回声带和中间低回声带。内膜薄、纤细光滑、整齐连续且与外膜平行。管腔内血流充盈良好，收缩期管腔中央表现为色彩明亮的高速血流，靠近管壁处血流颜色较黯淡；舒张期流速减慢，血流颜色黯淡。颈内动脉和椎动脉供应颅内血流，呈低阻型血流频谱；颈外动脉供应颜面部和头皮的血流，呈高阻型血流频谱；锁骨下动脉供应上肢，呈双向三峰的高阻型血流频谱。

颈部动脉粥样硬化的超声表现包括内中膜增厚、斑块形成、管腔狭窄或闭塞（图1）。内中膜厚度超过1.0 mm称为内中膜增厚，超过1.5 mm称为斑块形成。根据斑块对声波吸收和反射的声学特征，斑块可分为均质回声斑块（低回声、等回声、强回声）和不均质回声斑块。根据斑块的形态学特征，斑块可分为规则型和不规则型斑块。

图1 颈动脉狭窄的超声表现
A：彩色多普勒示颈内动脉起始处局限性狭窄，血流紊乱；B：频谱多普勒示狭窄处血流速度显著增快

对于颈部动脉狭窄，目前国际上测量方法并不统一，但以北美症状性颈动脉内膜剥脱术实验法（NASCET）最为常用。NACSET法测量狭窄率=（B-A）/B×100%，A为残余管径，B为狭窄远段正常颈内动脉内径。目前国际上较为公认的颈动脉狭窄超声诊断标准见表1。

表1 2003年美国放射年会超声会议公布的颈动脉狭窄超声评价标准
注：PSV：收缩期峰值流速；EDV：舒张末期流速

此外，超声还能较为准确的诊断大动脉炎、颈动脉夹层和夹层动脉瘤、肌纤维发育不良、放疗导致的颈部动脉损伤、颈动脉体瘤等，为脑梗死患者的病因诊断提供参考意见（图2）。

图2 大动脉炎（A，红色箭头）和椎动脉夹层（B，黄色箭头）的超声表现

经颅多普勒

经颅多普勒主要检查血管包括大脑中动脉、颈内动脉终末段、大脑前动脉、大脑后动脉、颅内段椎动脉、基底动脉。经颅多普勒主要通过血流速度、血流方向、频谱形态、搏动指数来判断是否存在血管病变。

正常的经颅多普勒表现为：双侧大脑中动脉血流速度对称，收缩期峰值流速一般在70~140 cm/s之间，儿童流速较快，老年人流速较慢。大脑中动脉血流速度一般快于同侧大脑前动脉及大脑后动脉，但大脑前动脉与大脑后动脉的血流次序不一定。大多数人双侧椎动脉的血流速度不对称，基底动脉一般快于双侧椎动脉。

经颅多普勒的主要用途包括诊断血管狭窄（图3）以及判断侧支循环途径（包括脑动脉狭窄或闭塞、颈动脉狭窄或闭塞以及侧支循环判断、锁骨下动脉盗血综合征）。

图3 血管狭窄的经颅多普勒改变
A：正常大脑中动脉频谱；B：大脑中动脉狭窄频谱

除了此项功能以外，经颅多普勒在脑梗死患者中还有着极为广泛的应用，包括诊断颅内压增高和脑死亡（图4）；颈动脉内膜剥脱术术前、术中及术后监测；脑血流微栓子检测（图5）；发泡试验对心脏右向左分流的诊断（图6）；脑血管调节功能；超声辅助溶栓等。

图4经颅多普勒评估颅内压增高和脑死亡
A：震荡波；B：小尖波

图5 微栓子信号的识别
白色箭头为颈动脉来源或心源性栓子信号，信号较背景强，单方向，声谱图上红箭头所指为纺锤波，可见近段与远端信号之间有时间差。

图6 发泡试验的检查方法
A：发泡试验操作；B：双深度监测到的“雨帘状”的栓子信号（黄色箭头所指），提示卵圆孔未闭。

小结

1、脑梗死患者的超声检查主要包括颈动脉超声和经颅多普勒。
2、头颈部血管超声能够较好地评估动脉粥样硬化性病变、动脉炎性病变、放疗后血管损伤、脑死亡及卵圆孔未闭，为脑梗死患者病因学的诊断提供重要参考意见。