乔雅登、瑞蓝、保柔缇，哪个最好溶解？
乔雅登、瑞蓝、保柔缇，哪个最好溶解？
透明质酸（HA）填充剂是最常用的软组织填充剂，用于美学和临床目的。与其他填充剂相比，HA填充剂通过透明质酸酶将HA分解成单糖的可逆性是一个明显的优点。但是，不同品牌的HA填充剂对透明质酸酶的溶解反应存在差异，这给临床医生在选择和使用填充剂时带来了挑战。本文将介绍一项关于21种HA填充剂对透明质酸酶响应度的研究，帮助临床医生更好地了解各种填充剂的溶解特性。
研究背景
透明质酸填充剂是最常用的软组织填充剂，用于美学和临床目的。与其他填充剂如羟基磷灰石钙、聚甲基丙烯酸甲酯和聚左旋乳酸填充剂相比，HA填充剂通过透明质酸酶将HA(一种糖胺聚糖)分解成单糖的可逆性是一个明显的优点。透明质酸酶用于HA填充剂的危险并发症(如缺血和急性感染)以及不太急性的并发症，如变色、过敏反应、结节、生物膜、肉芽肿和过度填充。
有许多HA填充剂可供选择，所有填充剂都有不同的参数，包括弹性模量(G’)、粘性模量(G”)、粘结性、颗粒大小、HA浓度和交联度。这些性质有助于确定某种填充剂如何更好地适用于某些程序或皮肤类型，一旦进入体内，它如何对机械应力作出反应，以及它如何响应透明质酸酶而溶解。
为了帮助临床医生就何时以及如何使用市场上的各种填充剂做出明智的决定，已经对这些填充剂的流变性进行了大量研究。表征HA填充剂最常用的度量是G’，或弹性模量。这是因为G’是多个重要因素的原因，包括HA浓度和交联度，随着交联度和HA浓度的增加，G’也随之增加。G’较低的填充剂往往更“软”，反之亦然。然而，G'并不是一个完美的度量。一项研究发现，对于一种填充剂，由于不同研究的实验设置不同，测得的G '值可能相差1.6至7.4倍。
由于流变测量中的固有差异，体外和体内观察有助于可视化各种填充剂之间的差异，特别是它们对透明质酸酶的响应性。作者从比较Restylane-L、Juvéderm Ultra XC和Juvéderm Voluma的体内研究开始这一过程，然后进行进一步的体外研究，以将体内结果推断为更多的填充剂。作者发现在体内和体外研究中溶解HA凝胶所需的透明质酸酶的量是一致的。例如，在两项研究中，Restylane-L开始用极少量的透明质酸酶溶解(2.5单位/0.2毫升填充剂)，而Juvéderm Voluma每0.2毫升需要至少20单位。
因为大多数填充剂不会以每0.2 mL填充剂20个单位的量溶解，所以本研究试图通过滴定来了解大多数更具抗性的填充剂最终需要多少透明质酸酶。作者在体外环境中直接比较了21 种HA填充剂的透明质酸酶响应度，包括所有FDA批准的填充剂以及美国市场上尚未上市的几种填充剂。据作者所知，没有其他研究包括这么多的填充剂进行比较。
研究方法
作者研究了21种 HA填充剂对重组人透明质酸酶(RHH)的反应。所用的HA凝胶是Belotero Balance (CPMBB; Merz Aesthetics, Frankfurt, Germany),Belotero Intense (CPMBI; Merz Aesthetics, Frankfurt, Germany),Belotero Volume (CPMBV; Merz Aesthetics, Frankfurt, Germany), Juvéderm Ultra XC (Hylacross XC; Allergan, Dublin, Ireland), Juvéderm Ultra Plus XC (Hylacross XC plus; Allergan, Dublin, Ireland), Juvéderm Volbella (VYC-15L; Allergan, Dublin, Ireland), Juvéderm Vollure (also known as Volift) (VYC17.5L; Allergan, Dublin, Ireland), Juvéderm Voluma (VYC20L; Allergan, Dublin, Ireland), Juvéderm Volux (VYC-25L; Allergan, Dublin, Ireland), Restylane Lyft (NASHLyf; Galderma, Lausanne, Switzerland),Restylane-L/Eyelight (NASHR; Galderma, Lausanne, Switzerland), Restylane Silk (NASHSyl; Galderma, Lausanne, Switzerland),Restylane Refyne (XpresRR; Galderma, Lausanne, Switzerland), Restylane Defyne (XpresRD; Galderma, Lausanne, Switzerland),Restylane Contour (XpresRC; Galderma, Lausanne, Switzerland), Restylane Kysse (XpresRK; Galderma, Lausanne, Switzerland), Revanesse Versa/Lips (TMB; Prollenium Medical Technologies, Toronto, Canada), Resilient Hyaluronic Acid (RHA) 1/Redensity (RHAT1; Teoxane, Geneva, Switzerland), RHA2 (Teoxane, Geneva, Switzerland), RHA3 (Teoxane, Geneva, Switzerland), and RHA4 (Teoxane, Geneva, Switzerland)。
所用的透明质酸酶是重组人透明质酸酶Hylenex (Halozyme Therapeutics，San Diego，CA)。虽然在美国有四种市售的透明质酸酶产品，但作者选择使用Hylenex，因为它的免疫原性风险较低，是临床上的首选。
将每种填充剂的大约0.2 mL等分试样放置在具有标准化屏障(2.0 cm × 2.5 cm)的显微镜载玻片上，所述屏障使用硬化液体塑料(Bondic，Aurora，Canada)产生。每30分钟将20单位用生理盐水标准化至0.15 mL体积的RHH注射到填充等分试样的中心，总共注射6次，或总共120单位的RHH。在任何注射前拍摄标准化照片以获得起始高度。对于随后的每次注射，在注射后立即、注射后5分钟、注射后15分钟和注射后30分钟拍照。用标准照明在黑色背景下从鸟瞰和用直尺测量填充等分试样的高度的侧视图拍摄照片。此外，在注射后即刻和30分钟时间点，搅拌填充等分试样并对注射5和6进行10秒钟的摄像。从第一次注射开始，将凝胶等分试样再放置6小时，总共9小时，在这一点上，对它们进行搅拌、录像和最后一次拍照。作者用生理盐水代替RHH作为对照组，重复了这个实验。RHH和盐水实验都重复三次。
结果
图1显示所有填充剂的溶出度等级。等级的组内相关系数为0.921。Restylane Lyft， Restylane-L/Eyelight和RHA 1/Redensity的溶出度等级为0.11或更低，因此被归类为最低耐受性。Restylane Silk、Juvéderm Volbella、Revanese Versa/Lips、Restylane Silk和Belotero Balance的溶出度等级在0.44和1.1之间。Belotero Intense、Belotero Volume、Juvéderm Ultra XC、Juvéderm Ultra Plus XC、Juvéderm Vollure、Restylane Contour、Restylane Defyne、Restylane Kysse、Restylane Refyne、RHA 2和RHA 3的溶出度等级为1.3至2.0。RHA 4、Juvéderm Voluma、Belotero Volume和Juvéderm Volux接近2.0及以上，显然是最具抗性的。这最后两组填充剂在3小时时间点仍未完全溶解，此时已注射了总共120单位的RHH。到9小时的时间点，所有的填充剂都溶解了。[参见视频2(在线)显示了在注射后立即搅拌填充剂5(2小时后，总共100单位RHH)和在注射后30分钟搅拌填充剂6(3小时后，总共120单位RHH)]。还对所有填充剂进行盐水对照，一式三份。与透明质酸酶试验相反，甚至在9小时的最后时间点也没有溶解。
图1：显示平均溶出度等级和标准误差的图表。
在RHH使用生理盐水的对照组显示了与RHH组相似的高度下降模式，尽管程度较轻。尽管在多次注射RHH后，由于总体积的增加，实验组的身高有时会增加，但身高的总体趋势通常是下降的。然而，在盐水对照组中，超过一半的填充剂的高度随时间增加。实验开始后9小时，所有盐水对照填充剂都不溶解。
最后，从鸟瞰和侧视图收集填充剂的照片，以帮助显示溶解速率随时间的变化。一系列广泛使用的填充剂如图3所示，并且可以在补充数字内容中看到所有填充剂的表现。
图3：所选填充剂照片的鸟瞰图和侧视图，显示了填充剂等分试样在不同时间点的外观和高度。每一行代表一段时间内随后加入RHH的一个填充等分试样。
讨论
虽然了解填充剂的流变性有助于从理论上预测它们在接触透明质酸酶时的临床表现，但在实践中研究它们也是很重要的。这是必要的，因为填充剂生产公司不提供逆转效果所需的方法或透明质酸酶量的临床指导，可能是因为填充剂溶解不是FDA批准的透明质酸酶适应症。
在作者的研究中，检查各种填充剂的溶解性以及它们的交联技术是有帮助的。由于交联是凝胶机械强度的基础，所以采用相同交联技术的填充剂具有相似的溶解性就不足为奇了。例如，用RHA交联技术配制的RHA2、RHA3和RHA4都表现出低溶解性。在光谱的另一端，Restylane Lyft和Restylane-L/Eyelight(非动物稳定的HA，或NASHA，交联技术)是最易溶的填充剂。相同交联技术的填充剂的溶解性当然仍有差异，因为每种填充剂都有其它独特的流变性能。XpresHAn填充剂(Restylane Kysse、Defyne、Refyne、Contour)具有不同程度的交联和凝胶挤出筛网尺寸；Hylacross填充剂(Juvéderm Ultra XC和Ultra Plus XC)具有不同的交联百分比；和Vycross填充剂(Juvéderm Voluma、Vollure、Volbella和Volux)具有不同的透明质酸浓度。
同一技术中不同程度的修饰和/或交联、粒径和HA浓度将影响透明质酸酶分子与水凝胶骨架的微观相互作用，这进一步导致溶解性差异。例如，Restylane Silk(50-220m)、Restylane-L/eye light(330-430m)和Restylane Lyft(750-1000m)的溶解略有不同，尽管它们的交联度相同(<1%)，但由于颗粒大小不同，Restylane Silk的溶解性令人惊讶地低，而RestylaneLyft的溶解性最高。此外，尽管Restylane Kysse和Restylane Contour具有相同的交联度(7%)，但Restylane Contour的大尺寸结构比Restylane Kysse的小尺寸结构更容易溶解。这可能是由于较大的颗粒尺寸使更大的总表面积暴露于透明质酸酶，从而更容易溶解。
更高的HA浓度、更高的交联度和更少的游离透明质酸都与对RHH溶解的更大抵抗有关。例如，Restylane产品的游离透明质酸含量较高，与Juvéderm产品等游离透明质酸含量较低的填充剂相比，其对透明质酸酶的抵抗力较低，这是作者的研究结果所支持的(图1)。
总的来说，作者的研究结果与作者自己和他人的体外和体内研究结果一致。作者之前的体内研究发现Restylane-L/Eyelight最易溶解，Juvéderm Ultra中度耐药，而Juvéderm Voluma耐药率最高。随后的体外研究，包括这项研究，与最初的体内研究结果一致。因此，这些体外结果可以被认为是作者以前研究的可靠推断。由于研究方法的不同，可能会与作者之前的研究有所不同；作者早期的研究检测了单次注射少量RHH(总共高达40单位)的效果，在实验结束时没有一种抗性填充剂完全溶解。根据作者之前的研究，即使在本研究中将RHH的用量增加到120单位，作者发现除了Restylane-L/Eyelight、Restylane Lyft、Restylane Silk和RHA 1/Redensity之外，所有的填充剂都需要至少120单位的RHH才能溶解。值得注意的是，Belotero Intense和Belotero Volume这两种尚未在美国获得FDA批准的药物也被发现对透明质酸酶具有很强的抗性。在最近批准的填充剂中，RHA 1/Redensity的响应性非常好，而Juvéderm Volux的抗性极强。
所有的填充剂在9小时的时间点溶解，表明除了透明质酸酶本身的量之外，允许足够的时间使其生效是至关重要的。作者的体内研究表明，最显著的降解发生在30分钟至3小时之间，在第1天逐渐降解，在第1周和第2周轻微降解，然后继续降解。9相反，一项评估溶解后重新注射HA填充剂最佳时间的小鼠模型研究发现，透明质酸酶在皮下注射后约3-6小时内有效。然而，这项研究使用了600个单位的透明质酸酶，以及在美国没有市售的填充剂和透明质酸酶。
作者还对填充剂高度随时间的损失是否与溶解性相关感兴趣，通常是这样的。例如，溶出最快的RestylaneLyft和Restylane-L/Eyelight的高度也大幅下降(图2)。然而，高度的降低并不能充分代表溶解性。例如，尽管Belotero Balance显示出快速的高度损失，但它对RHH具有中等抗性。随着每次注射体积的增加，一些填充剂最终开始变高；受影响最大的是RHA 1/Redensity，它溶解如此之快，以至于它的高度是由液体的体积而不是填充剂的等分试样决定的。
作者的发现表明，目前市场上的大多数填充剂对透明质酸酶具有很强的抗性，超过一半的填充剂需要至少120单位的RHH才能完全溶解。不管交联百分比或HA浓度有多低，现代配方和技术已经使这些填充剂非常耐用(表1)。
结论
Restylane-L/Eyelight、RestylaneLyft和RHA 1/Redensity对RHH的抗性最小。24种填充剂中的15种(Belotero Balance、Belotero Intense、Belotero Volume、Juvéderm Ultra XC、Juvéderm Ultra Plus XC、Juvéderm Vollure、Juvéderm Voluma、Juvéderm Volux、Restylane Contour、Restylane Defyne、Restylane Kysse、Restylane Refyne、RHA 2、RHA 3和RHA 4)需要3个多小时才能完全溶解，总共需要120个单位的RHH。临床医生在更换HA填充剂时应注意这些差异，以及市场上许多填充剂的普遍耐药性。在未来，作者希望探索其他临床应用，例如多次较小剂量的透明质酸酶还是一次较大剂量的透明质酸酶对透明质酸填充剂的逆转更有效，并进一步辨别溶解每种填充剂所需的更特异的RHH滴定。作者还想测试更高浓度的透明质酸酶，这是目前美国市场上没有的。
参考文献
- Park KE, Mehta P, Kherani F, Lee WW, Woodward JA, Foster JA, Zhang-Nunes S. Response of 21 Hyaluronic Acid Fillers to Recombinant Human Hyaluronidase. Plast Reconstr Surg Glob Open. 2023 Dec 22;11(12)：e5457. doi：10.1097/GOX.0000000000005457. PMID：38145149; PMCID：PMC10745246.
本文原文来自360doc