浅谈术后恶心呕吐PONV

浅谈术后恶心呕吐PONV

一、 前言

术后恶心呕吐（postoperative nausea and vomiting，PONV）通常指手术后24小时内出现的恶心或呕吐症状，虽然PONV会自行消退，即使不治疗也不会留下后遗症，但对患者来说是非常在意的一件事，其担心程度甚至超过术后疼痛。此外，PONV可能导致伤口裂开、食道受损、脱水等，导致患者需要额外住院或延迟出院时间。以下将探讨PONV的生理机制、危险因素及相应处理方法。

二、 PONV的生理机制

PONV的机制可分为中枢机制和周围机制：

• 中枢机制：手术期间的疼痛、焦虑、恐惧、环境等因素刺激神经呕吐相关神经传导物质分泌，包括毒蕈碱（muscarinic）、多巴胺（dopamine）、组胺（histamine）、5-羟色胺（5-HT3）和神经激肽-1（NK-1）。这些物质随后刺激呕吐中枢引发PONV。例如，鼓膜成形术（tympanoplasty）直接刺激前庭系统，可能导致严重的PONV。

• 周围机制：胃部创伤、血液、毒素刺激肠嗜铬细胞分泌物质P和5-羟色胺，活化迷走神经的5-HT3受体，引起恶心呕吐。胃肠手术、口腔手术、耳鼻喉科手术期间产生的血液可能通过上述途径导致PONV。此外，某些药物如阿片类止痛药和吸入性麻醉剂也可能引起恶心呕吐。

三、 PONV的危险因素

在未事先预防的情况下，约30%的患者在麻醉后会发生PONV，不同患者PONV的发生率差异很大，高风险患者中PONV的发生率可能高达80%。PONV的发生率受患者因素、麻醉方法和手术类型的影响：

• 患者因素：女性、年龄<50岁、有PONV或晕动病史是PONV的高风险因素，此外，不吸烟者也可能增加PONV的风险。

• 麻醉方法：全身麻醉比半身麻醉更容易导致PONV，吸入性麻醉剂比静脉注射麻醉剂（TIVA）更容易引起PONV，麻醉时间越长、剂量越大，PONV的发生率越高。

• 手术类型：研究表明，胆囊切除术、妇科手术、盆腔手术有较高的PONV发生率。

临床上已开发出多种简化的评分量表，便于使用的同时能准确预测PONV的风险，并根据风险程度制定预防策略。以常用的Apfel评分量表为例，该量表评估4项危险因素：女性、不吸烟、有PONV或晕动病史、术后预期使用阿片类止痛药，每项计1分，总分为0-4分，总分越高代表PONV的风险越高，0-4分对应的PONV风险分别为10%、20%、40%、60%、80%。

四、 PONV的预防方法

对于所有接受手术的患者，应采用多模式（multimodal）、少阿片类止痛药或无阿片类止痛药的策略进行疼痛控制，在减轻疼痛的同时减少阿片类止痛药引起PONV的风险。此外，调整麻醉方法也能降低PONV风险，如避免使用全身麻醉、使用丙泊酚（propofol）进行静脉注射麻醉。

预先给予止吐药是预防PONV的重要环节，应采用多模式，使用不同机制的止吐药进行预防。根据Apfel评分量表的分数，决定患者需要使用几种不同机制的止吐药：3分以上的患者应使用3种以上止吐药；1-2分的患者应使用2种以上止吐药；0分的患者可使用1-2种止吐药，甚至可以考虑不使用。

五、 止吐药物的介绍

目前止吐药物的作用机制多样，作用于不同受体的药物作用是相加的，因此使用多种机制的止吐药能更好地降低PONV的风险。以下是常见止吐药物的简介：

1. 5-HT3拮抗剂：这类药物阻断周围和中枢途径的5-HT3受体，达到止吐效果，广泛用于化疗引起的恶心呕吐（CINV）。第一代药物包括昂丹司琼（ondansetron）、格拉司琼（granisetron）、多拉司琼（dolasetron），在治疗剂量下的止吐效果相当，这类药物可能引起QT间期延长，有此风险的患者应避免使用。帕洛诺司琼（palonosetron）是第二代药物，与第一代相比具有独特的高受体亲和力和更长的半衰期，对于预防延迟性或出院后的恶心呕吐效果可能更好。此外，帕洛诺司琼似乎不会造成QT间期延长，在安全性方面也有所保障。

2. NK-1拮抗剂：这类药物通过阻断NK-1受体达到止吐效果，也广泛应用于CINV。常见药物包括阿瑞匹坦（aprepitant）、福沙匹坦（fosaprepitant）、罗拉匹坦（rolapitant）。这类药物作用强且半衰期长，对于术后24-48小时后的止吐效果更佳。但这类药物会抑制CYP450的代谢作用，使用时应注意相关药物相互作用。

3. 糖皮质激素：糖皮质激素广泛应用于CINV，其止吐机制尚未完全明了，其中最常用的药物是地塞米松。糖皮质激素除了止吐，还可以减少术后疼痛和患者对阿片类止痛药的需求。使用时应注意血糖升高的情况。

4. 抗多巴胺药物：这类药物可阻断多巴胺受体，最初作为抗精神病药物，在手术中可用作镇静剂，也可用于止吐。常见药物有丁酰苯类的氟哌利多（droperidol）、氟哌啶醇（haloperidol）、阿米舒必利（amisulpride），使用时应注意心脏相关不良反应（包括QT间期延长）和锥体外系症状（EPS）；吩噻嗪类的异丙嗪（promethazine）、普罗氯嗪（prochlorperazine）对阿片类止痛药引起的PONV特别有效，但其镇静和EPS副作用限制了临床使用；苯甲酰胺类的甲氧氯普胺（metoclopramide）、多潘立酮（domperidone）在一般治疗剂量下可用于止吐，但对PONV的效果有限，应在其他止吐药物无法使用的情况下再考虑使用。

5. 抗胆碱药物：抗胆碱药物主要用于晕动病，常见药物是东莨菪碱的贴片制剂。2007年的一项研究发现其预防PONV的效果与昂丹司琼相当。由于药物缓慢释放，因此需要在手术前数小时贴上贴片。常见副作用包括口干、视力模糊，另外，闭角型青光眼患者禁用。

6. 抗组胺药物：除了上述提及的抗胆碱药物，抗组胺药物也可用于治疗晕动病，常见药物为苯海拉明（diphenhydramine）、美克洛嗪（dimenhydrinate）。常见副作用包括口干、尿潴留、视力模糊，其镇静副作用也限制了这类药物的应用。

在预先给予止吐药物后，如果手术后仍发生PONV，应给予救援治疗（rescue therapy）。救援治疗的药物应避免与已使用的止吐药物同属一类，除非药效已经消失或先前使用的剂量不足。前述的药物分类中，5-HT3拮抗剂作为救援治疗的效果最佳，且不会产生镇静副作用，因此有些医生在术前不会预先使用5-HT3拮抗剂，将其保留给术后救援治疗使用。

六、 总结

PONV的表现症状与一般常见的恶心呕吐并无明显差异，但由于其独特的生理机制和风险因素，导致了不同的用药考量。虽然近十年来没有新的止吐药物上市，但仍有新的临床试验陆续发表结果，临床执业的医务人员应持续精进专业知识，选择最合适的治疗药物，让患者获得最好的临床照护。