肺动脉高压的超声心动图诊断标准与病例分析

肺动脉高压的超声心动图诊断标准与病例分析

肺动脉高压（Pulmonary Hypertension，PH）是一种严重的临床综合征，其特征是肺动脉压力持续升高，可导致右心室功能障碍和心力衰竭。超声心动图作为无创、便捷的检查手段，在PH的筛查、诊断和监测中发挥着重要作用。本文通过一例肺动脉高压病例，详细介绍了其超声心动图诊断要点及相关标准。

病例信息

患者，女，23岁，因胸闷来诊，有2年前流产史。

超声检查

右心增大，主肺动脉及其分支内径增宽，LPA:16mm，RPA:16mm，室间隔受压突向左心室。右心功能未见明显异常(三尖瓣瓣环位移2.4cm，S峰11.7cm/s);下腔静脉内径21mm，吸气塌陷率<50%。左房室腔内径正常，左室壁厚度及运动幅度未见明显异常。三尖瓣开放尚可，关闭欠佳，余瓣膜结构未见明显异常，房、室间隔未见明显过隔血流，降主动脉无缩窄。

CT肺血管造影

（CT图像未展示）

临床诊断

肺栓塞、肺动脉高压

病例学习——肺动脉高压（PH）的超声诊断

（一）肺动脉高压的超声心动图诊断标准

1. 血流动力学定义与超声估测

• 血流动力学标准：右心导管（RHC）测量的平均肺动脉压（mPAP）≥25 mmHg（静息状态）是PH的诊断金标准。
• 超声估测肺动脉收缩压（PASP）：通过三尖瓣反流峰值速度（TRV）估测PASP，公式为：
  PASP=4×(TRVmax)2+右心房压（RAP）
• TRV＞2.8 m/s提示PH可能性高。
• TRV≤2.8 m/s但存在右心形态或功能异常时，仍需进一步评估。

2. 右心房压（RAP）的估测

• 通过下腔静脉（IVC）内径及吸气塌陷率评估：
• IVC内径＞21 mm且吸气塌陷率＜50%：RAP≈15 mmHg。
• IVC内径正常且吸气塌陷率＞50%：RAP≈5 mmHg。

3. 肺动脉高压概率分层（ESC/ERS 2022指南）

• 低概率：TRV≤2.8 m/s且无右心形态/功能异常。
• 中概率：TRV≤2.8 m/s但存在右心形态/功能异常，或TRV 2.9-3.4 m/s。
• 高概率：TRV＞3.4 m/s。

（二）核心超声心动图参数

1. 右心结构评估

• 右心室扩大：
• 右室基底段横径＞41 mm（心尖四腔心切面）。
• 右室/左室直径比＞1.0。
• 右心房扩大：
• 收缩末期右房面积＞18 cm²。
• 室间隔形态：
• 左室偏心指数（EI）＞1.1提示右室压力超负荷。

2. 右心功能评估

• TAPSE（三尖瓣环收缩期位移）：
• 正常值＞17 mm，＜17 mm提示右室收缩功能受损。
• 右室面积变化率（RV-FAC）：
• 正常值＞35%，＜35%为异常。
• 右室游离壁纵向应变（RV-LS）：
• 通过二维斑点追踪显像（2D-STI）测量，正常值＞-20%，绝对值降低提示右室功能障碍。

3. 肺动脉血流动力学参数

• 右室流出道（RVOT）加速时间（AT）：
• AT＜105 ms提示PH可能性高。
• RVOT收缩中期切迹：
• 提示肺动脉弹性降低，与PH严重程度相关。

4. 下腔静脉（IVC）评估

• IVC内径及吸气塌陷率是估测右房压的重要指标。

（三）指南推荐的诊断流程与多模态整合

1. 三步诊断流程（ESC/ERS 2022）

• 疑诊阶段：基于症状、心电图异常及BNP升高初步筛选。
• 超声评估：通过TRV、右心形态及功能参数判断PH概率。
• 确诊与分型：高危或中危患者转诊至PH中心行RHC及病因学检查（如肺灌注扫描排除CTEPH）。

2. 多模态影像整合

• CT/MRI：用于评估肺血管病变及右心室心肌纤维化。
• 心肺运动试验（CPET）：辅助鉴别PH与左心疾病。

参考文献

• 2022 ESC/ERS Guidelines for the diagnosis and treatment of pulmonary hypertension. European Heart Journal, 43(38), 3618-3731.