美国国家脂质协会发布ApoB临床专家共识：心血管风险管理迎来新突破
美国国家脂质协会发布ApoB临床专家共识：心血管风险管理迎来新突破
载脂蛋白B（ApoB）是循环中致动脉粥样硬化脂蛋白颗粒的主要结构蛋白，与低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）相比，ApoB能更准确地反映脂蛋白的致动脉粥样硬化负荷。近期，美国国家脂质协会（NLA）发布了ApoB在成人心血管风险临床管理中的作用临床专家共识，强调了ApoB在心血管风险管理中的重要作用。本文将为您详细解读该共识的关键内容。
什么是ApoB？
ApoB是所有致动脉粥样硬化脂蛋白的主要结构蛋白，是低密度脂蛋白（LDL）受体的主要配体。通常，每一分子的致动脉粥样硬化脂蛋白颗粒中均有1个ApoB分子，且ApoB不能在各脂蛋白颗粒间自由交换，因此ApoB较LDL-C和非高密度脂蛋白胆固醇（non-HDL-C）更能精确地反应出血液中致动脉粥样硬化脂蛋白的颗粒数。
ApoB包括ApoB-100和ApoB-48。其中，apoB-100主要存在于LDL、中间密度脂蛋白（IDL）、极低密度脂蛋白（VLDL）和Lp(a)中；ApoB-48主要存在于乳糜微粒及其残余颗粒中。因此，ApoB浓度是血液中致动脉粥样硬化脂蛋白颗粒的总浓度。
ApoB检测能否准确地应用于临床？
目前主要采用免疫比浊法进行ApoB检测。研究显示，大多数ApoB检测的偏差＜4 mg/dl，变异系数5%-6%，与其它脂质或脂蛋白测试相似。总体而言，ApoB检测是一种精准且经过充分验证的测量方法，但其广泛应用目前仍存在一定的障碍，如医生接受度、医保报销等问题。
ApoB或non-HDL-C水平能否较LDL-C 水平更好地反映ASCVD风险？
一直以来，LDL-C被认为是降低ASCVD风险的胆固醇干预的首要靶标，但近期的研究结果显示，当apoB和/或non-HDL-C水平不一致时，LDL-C可能不足以衡量ASCVD风险。
图1 ApoB与LDL-C水平一致或不一致时的致动脉粥样硬化脂蛋白风险
研究显示，无论采用哪种队列检查或分析，apoB 和non-HDL-C 与 ASCVD 风险的相关性均较LDL-C更密切，且apoB水平可以比non-HDL-C可以更好地预测风险。因此，当这些指标不一致时，ApoB是ASCVD风险的最强预测指标，其次是non-HDL-C，LDL-C的预测性能最差。对于降脂治疗前和治疗期间的ASCVD风险分层，ApoB和non-HDL-C也比LDL-C更为准确。
在哪些情况下，需要进行ApoB检测？
ApoB是一个重要的临床检测指标，有助于识别一些脂质和脂蛋白综合征，从而为临床医生提供与预后、治疗疗效和家族级联筛查需求相关的信息。
在以下情况下，临床医生应考虑检测ApoB水平：
初始评估：
评估LDL-C、non-HDL-C和ApoB之间的不一致性；
将ApoB水平升高确定为潜在风险增加因素或严重高脂蛋白血症的标志。
降脂治疗变更（启动、升级或降级）后4~12周
确定LDL-C、non-HDL-C和ApoB水平是否高于治疗阈值。
临床或代谢情况改变
明确ApoB水平对新出现健康状况（如体重明显改变），新诊断疾病（如肾脏、肝脏、甲状腺疾病、糖尿病），或疾病恶化（如糖尿病恶化、内分泌紊乱或炎症性疾病发展）的影响。
明确起始可影响脂质/脂蛋白代谢的新药治疗（如性激素治疗、噻嗪类利尿剂、抗逆转录病毒药物和免疫抑制剂）对LDL-C、non-HDL-C和ApoB水平是否存在影响。
家族级联筛查
协助明确ApoB水平升高患者的家庭成员是否有潜在的遗传性脂蛋白紊乱。
进行ApoB水平检测除可明确能在强化治疗中获益或应推迟进行药物治疗的患者外，还有助于进行脂蛋白表型分类。
值得关注的是，在某些情况下，ApoB不能对脂蛋白相关ASCVD风险进行完整评估，例如：
- 伴乳糜微粒血症的严重高甘油三酯血症患者。
- 异常β脂蛋白血症（Ⅲ型高脂蛋白血症）患者。
- Lp(a)升高，并不总是伴有ApoB升高。
- 某些其他脂质相关疾病，如脂蛋白X或HDL-C水平极低。
ApoB水平高于多少时，应起始或强化药物治疗？
与LDL-C和non-HDL-C不同，目前尚未明确起始或进行强化药物治疗的ApoB阈值。有随机临床试验证据认为，ASCVD极高危、高危、临界至中危患者的ApoB阈值分别为60、70、90 mg/dl，对应的LDL-C和non-HDL-C治疗阈值如表2所示。
ApoB的治疗策略有哪些？
生活方式治疗是降低ASCVD风险的基础。进行营养干预可有效降低LDL-C、non-HDL-C和apoB水平。具体干预措施可参考《2023 NLA临床观点：成人血脂异常的营养干预》。
基于数十年循证证据、人群可及性、耐受性等，他汀仍然是指南推荐的一线治疗药物。目前，FDA已批准瑞舒伐他汀、阿托伐他汀、氟伐他汀、洛伐他汀、普伐他汀、辛伐他汀、依折麦布、mipomersen和lomitapide（治疗家族性高胆固醇血症）用于降低ApoB。
如何促进ApoB检测的临床应用？
尽管有指南概述了apoB 测量在ASCVD风险和治疗反应评估中的重要性，但仍未被推荐为明确的治疗目标。因此，医保支付者错误地将ApoB检测认为是“试验性检测”。基于当前证据，本专家共识指出，ApoB检测并非“试验性检测”。
为促进ApoB检测的临床应用，应解决并尽量减少ApoB检测相关障碍（如检测费用高、报销困难、临床医生接受度较低等），以实现患者对最佳治疗的公平可及性，从而最大限度降低ASCVD风险。
参考文献：
Soffer, Daniel E. et al. Role of apolipoprotein B in the clinical management of cardiovascular risk in adults: An expert clinical consensus from the national lipid association. Journal of Clinical Lipidology. 2024;0(0) :1-17.