护理人力挑战下的患者安全
护理人力挑战下的患者安全
护士在患者的医疗照护中扮演着重要角色，其合理的人力配置对保障患者安全至关重要。在医疗保健中，护士负责许多与病人直接护理相关的任务，研究表明，护士的配备与病人的预后高度相关。具体而言，护理人员越少，患者死亡率越高。
护理人力挑战与患者安全
护理人力配备不足可能导致护理缺失和患者的预后不良，如患者死亡。护理缺失是指必要的护理措施没有完成，这通常是因为护理人力不足导致没有足够的时间提供此类护理。大量研究表明，患者的预后和安全指标（包括住院时间、对医疗服务的不满意度以及再入院率）与护理人力配备水平有关，尽管患者预后、安全指标和护理人员配备水平之间关系错综复杂，但适当的护理人员配备水平往往能减少可避免伤害，这并非是一个固定的数值，相反，其需要考虑提供服务护理团队的人员结构、工作量、专业能力和可用资源。
在控制患者和医院特征等变量后，研究表明，护理错失与患者死亡风险的增加显著相关。此外，研究一致显示，在护理人力配备不足的情况下，护理缺失现象更为普遍。深入研究表明，使用辅助人员（如护理助理）并未减轻甚至在某些情况下加剧了护理缺失这一问题，这可能是因为护士须额外监督或复核辅助人员的工作。这些研究显示了实现最佳护理人力配备水平在保障患者安全中的核心作用。
应对护理人力挑战
护士对照护患者和保障患者安全至关重要，他们是与患者接触最多的、需协调各类医疗专业人员提供服务的卫生保健专业人员。鉴于这些重要作用，美国部分州已制定法定最低护理人力配置水平。合理的护理人力配置水平因具体情况而异，甚至可能因班次调换而变化，这取决于其他人员的可用性和综合护理技能。
为缓解护士短缺并实现合理的人员配备，部分医疗系统转而配备临时护士。这些人员包括：（1）非单位护理人员，（2）基于医院或医疗系统内的部门需求进行临时性调配的流动护士（3）通常从医院当地临时人员代理机构雇佣的代理机构护士，（4）从代理机构聘用并从一个城市到另一个城市执行临时护理任务的旅行护士。医疗保健系统有时试图通过采用这些配备临时护士的形式来应对护士短缺问题。
使用代理机构护士和在科室之间流动护士并非新鲜之事，这类护士通常只占护理人员总数的小部分。自20世纪80年代以来，通过当地医院合同雇佣的代理机构护士约占总护士人数的3.8%。此外，旅行护士平均约占医院总护士人数的3-4%。2021年8月，代理机构护士占医院员工总数的8-10%。然而，这种代理机构护士的高使用率可能正在下降，下降率可能达1/3。虽然代理机构护士的工资通常是固定护士工资的3-4倍，但相较于其他类型护士，他们报告的职业满意度最低、职业倦怠感和工作与生活平衡不佳的比例最高。鉴于医疗保机构持续面临的护理人员配备挑战和护士在照护患者中发挥的关键作用，使用代理机构护士对患者安全的影响值得进一步考虑。
基于20年以来各项研究的证据，使用代理机构和旅行护士对患者安全结果的影响是混合的，其与患者结局的改善、恶化或无差异均被指出相关，一项综述表明，当使用代理机构和旅行护士时，并没有哪一临床领域更容易出现有差异的患者安全结局。相反，研究人员通过Donabedian的护理质量模型（该模型将结构变量与技术流程区分开来）对已发表的研究数据进行分析后发现，当护理人员配备水平较高时，代理机构和旅行护士倾向于改善患者预后。他们还发现，虽然代理机构护士和旅行护士与固定护士相比受教育水平相似，但他们的临床经验往往较为缺乏。
这些研究结果支持了团队合作对患者安全的影响，即更有效的团队协作和沟通可降低患者安全风险。尽管已有研究基于护士经验、代理机构护士和旅行护士的使用情况，报告了患者变量（如医院获得性压力性损伤、跌倒和用药错误）存在差异，但尚未有一致的、具有统计学意义的研究结果显示这些变量之间存在关系。Donabedian模型中的另一重要过程变量—工作环境，为代理机构护士和旅行护士对患者安全的影响提供了新的提示。无论使用代理机构护士还是固定护士，能提供充分的护士支持和构建良好的医护关系的工作环境都能为患者安全带来益处。然而，大量使用代理机构护士的医疗机构在工作环境方面的评分往往较低。电子病历是另一个可降低患者安全风险的工作环境因素。各系统电子病历部分内容的标准化可能会减少影响患者安全的访问问题。
有证据表明，使用代理机构护士本身并不足以导致提高患者护理不良事件的发生率。事实上，包括护理人员的专业经验、人力资源配置以及工作环境等在内的多重因素，可能共同影响使用代理机构护士时的医疗安全质量。正如美国重症监护护士协会（AACN）和美国护士协会（ANA）所指出，即使在使用多种类型护理人员的情况下，也有可能通过构建一个具备必要基础设施和团队合作精神的环境，实现患者安全。让护士和其领导者参与人员配置决策和管理中，推动护理服务模式向高效、减负的现代化方向转变，同时强化监督管理，确保护理人力资源的合理配置。这些举措可在护士人力短缺的情况下，也能有效改善患者安全。
护理人力的未来
虽然在COVID-19大流行期间，代理机构护士和旅行护士的使用量急剧上升，但鉴于其较高的劳动力成本，这种增长趋势难以长期维持。但是研究表明如果代理机构护士的使用没有下降，可以将他们安全地部署至病房。根据定性研究显示，尽管他们最初并不熟悉新的医院环境，但代理机构护士经常通过准备任务、有效的自我介绍和将患者护理放在首位等方式来确保提供高质量的护理服务。作为医疗团队的成员，代理机构护士为保障患者安全和提供高质量护理做出了贡献。多项研究发现，护理人力配置不足与较高的患者死亡率之间存在关联，因此，护士提供高质量的护理服务对实现患者安全至关重要。
随着美国人口老龄化的加剧，护理工作量和强度不断增加，护士提供的护理服务对患者安全和护理质量至关重要。据预测，护理人力短缺至少会持续至2030年，因此护士的高流动率和高职业倦怠率可能会持续下去，同时护士的需求也会较高，但这些问题是可以缓解的。最近美国护士协会（ANA）等专业组织已着重强调并倡导满足一系列核心需求，以培养一支可持续的护理团队。这些核心需求包括通过定制化的措施来支持护理队伍，如提供安全的工作场所、职业晋升机会、以及在医院管理中拥有发言权。这些举措的实施有望减轻导致护士高离职率的各种压力。