联合使用ACEI和ARB的争议再起：肾脏健康的重新思考

联合使用ACEI和ARB的争议再起：肾脏健康的重新思考

大家还记得学生时代我们被告知不能将ACEI和ARB一起使用吗？主要是2013年发表在NEJM的VA NEPHRON-D研究结果也支持了这一点，认为联合使用这两种药物会增加AKI和高钾血症的风险。然而，最近的研究却给了我们新的启示，也许联合用药并不一定会造成不良结果。这不禁让我们对这个话题有了新的思考，未来的研究可能会颠覆我们的认知哦！一起来看看这些新的发现吧！

两种药物的作用机制

ACE抑制剂：

这些药物能阻止血管紧张素I转化为血管紧张素II（一种强效的血管收缩剂），从而降低血压并减少心脏的负担。

ARBs：

这些药物通过阻断血管紧张素II受体来防止其发挥作用，这同样能够导致血管扩张和血压降低。

双重阻断的原理：

结合使用ACE抑制剂与ARBs旨在提供更全面的肾素-血管紧张素系统抑制，这可能会带来更好的血压控制和肾脏保护效果，特别是在患有糖尿病肾病的患者中。

新的研究发现

虽然在学理上很有道理，我们从学生时代就被告知不能将ACEI和ARB一起使用。主要是因为，VA NEPHRON-D研究中发现联合使用这两种药物相比单一药物，AKI（急性肾损伤）和高钾血症的发生率更高，试验因此被提前终止。没想到在2024年，这个话题又重新引起关注，就像现在的SGLT2抑制剂和KERENDIA（finerenone）一样，初期肾功能的下降被视作一种有益的校正指标。学者们回过头来检视这些数据，发现合并使用引起的肾功能下降，以前被认作是AKI，现在对照SGLT2的结果后，再想一想，好像又不一定是这样子的情况，未来的新研究可能会挑战不能并用的结论。

SPRINT试验中，严格控制血压导致eGFR（估算肾小球过滤率）最大幅度下降，这到底是单纯的血流动力学效应呢？还是血压下降后肾脏压力减小导致的？还是肾脏本身受到损伤？后来的研究发现肾损伤的指标并没有增加，甚至有部分肾损伤指标减少。

回溯NEJM VA NEPHRON-D研究中的事后分析，虽然联合使用ACEI和ARB的AKI发生率高于单药治疗组，但在尿液生物标志物中并未显示与肾损伤相关的趋势，反而随机分组一年后，YKL-40水平较低，暗示可能的益处。这个结果表明，VA NEPHRON-D试验中所观察到的AKI事件可能是肾小球血流动力学变化所引起的，而非实质性的肾损伤。

事实上，发生AKI的治疗组患者比未发生AKI的患者更可能达到研究的主要终点，包括CKD进展、肾衰竭或死亡（HR，1.78；95% CI，1.34-2.26；P < 0.001）。然而，单药治疗的AKI患者比接受联合治疗的AKI患者更不容易恢复肾功能，且在30天内死亡的可能性更高。数据显示，AKI事件后，联合治疗组达到研究主要终点的风险并未显著增加（风险比，1.05；95% CI，0.83-1.32；P = 0.70）。

另外在2022年发表的统合分析本研究纳入了8篇RCT文章，总计1,893例糖尿病肾病变患者。系统综述与分析结果显示，对于糖尿病肾病变患者，ACEI与ARB的联合使用相比单一使用，显著降低24小时蛋白尿、收缩压及舒张压。在安全性方面，除了血清钾（平均差异 = 0.1）显示出显著差异外，血清肌酸酐、肌酸酐清除率及不良反应发生率并未显示显著差异。此统合分析中纳入的8篇研究表明，对于糖尿病肾病变患者，ACEI与ARB联合治疗比单一治疗更有效，且具有更高的安全性。

总结

这些数据引发了疑问：联合使用ACEI和ARB是否真的导致更高的不良肾脏结果？VA NEPHRON-D研究可能反映了肾病学中一个反复出现的问题，那就是不完善的生物标志物限制了对新疗法的评估。在缺乏可靠损伤标志物的情况下，我们面临着放弃潜在治疗进展的风险，尤其是当治疗具有降低GFR的急性生理效应但长期可能导致肾保护的情况下。不幸的是，这种情况在肾病学中非常常见，有时在CKD治疗初期GFR的急性下降可能反而是一种有利的反应信号。

参考文献：

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