专家视点：医保丙类药品目录前瞻

专家视点：医保丙类药品目录前瞻

近期，全国医疗保障工作会议明确提出将在2025年研究探索制定丙类药品目录，这一政策动向引发了广泛关注。复旦大学公共卫生学院卫生经济学教授、上海创奇健康发展研究院名誉院长胡善联对此进行了深入分析，从制定流程、国际经验到未来挑战，为这一政策的实施提供了专业见解。

丙类目录制定流程预测

国家医保局目前尚未对丙类药品目录的制定流程给出明确指示，但结合近年来创新药价格谈判的实践经验与深刻总结，笔者认为，该流程理应涵盖以下几个关键环节。

首要之务，需清晰界定丙类药品目录的定位：它应聚焦于那些在临床疗效与安全性方面表现卓越、价值高昂的创新药物，这些药物的经济性远超当前基本医保制度评审的阈值，难以由医保基金承担全额或较大比例的支付责任。

其次，应由企业主动进行申报，医保、商保、卫健、药监等行政部门则需携手并进，进行统筹规划与布局。在此过程中，需吸纳临床专家、药学专家、药物经济学家、社保与商保代表以及患者代表等多方力量，共同组建联合专家组，开展严谨的评审与论证工作。

通过细致的谈判与深入的协商，将为每个丙类药物确定一个合理的价格与支付方式，力求在保障企业利益、商保运作以及患者承受能力之间找到一个平衡点。最终建立一个相对统一的全国丙类药品目录。商保在产品设计时应根据纳入丙类目录药品的价格和价值、投保金额，对不同分层、分类的药品设置不同的报销比例。

相关国际经验

美国自1999年起，便允许Medicare投保者选择附加投保商业保险公司，这一创新性联合项目被命名为Medicare Advantage（简称MA）。至2020年，已有48%的65岁以上老年Medicare参保者同时购买了商业保险。

MA项目对药品进行了细致的分类，共六大类：一为便宜的仿制药；二为高价仿制药或较低价格的品牌药，包括大部分仿制药，患者对该部分药物自付较低的金额；三主要为普通的品牌药及一些高价仿制药；四为高价的处方药，患者自付45%～50%的药价；五为特殊的专科药物，均为昂贵的仿制药和品牌药，需要采用特殊的用药方式，如在医疗机构中注射或输液；第六种药物包括疫苗，治疗糖尿病、高血压、高血脂的仿制药。投保者能享受的药品种类与其选择的附加保险相关。商业保险公司往往每年调整药品目录，可以增加新的品种，也可取消已有目录药品，但需要对患者说明情况。

法国自2004年起，便在医院领域推行了DRG前瞻性支付制度。由于该制度实行定额支付，医院在接纳创新药物与器械方面显得较为谨慎，意愿偏低。在法国，存在着两类重要的药物清单：一类是专为医院门诊药房设计的转分保清单，另一类则是附加目录中专供住院使用的高价药品。值得注意的是，这些高价药品的费用能够在医院预算之外获得补偿，不会占用DRG的支付额度，且由政府严格把控费用支出。据Rachet-Kacqiet等的报道，法国2016年的药品费用支出中，在DRG按病种打包支付中药费约占18亿欧元，而附加目录中高价药品的费用却占30亿欧元。

为了有效控制全国的药品支出费用，法国政府对这一附加药品目录实施了动态调整策略，及时地进行药品的调入与调出，这其中包括了仿制药替代、处方量监控以及价格调整等多方面措施。

放眼全球，在执行DRG制度的国家中，如澳大利亚、英国、德国、意大利、荷兰以及葡萄牙，建立附加药品目录已成为一种普遍做法。原因在于，高价创新药会给DRG支付制度带来巨大的成本压力。尽管短期内可以通过修改DRG分组来应对，但频繁地调整显然并不现实。而若采取特殊的补偿办法，又可能引发医院过度使用创新技术和高价处方药的倾向。因此，建立附加药品报销目录无疑是一个明智且有效的选择。

未来可能面临的问题和挑战

自2021年11月起，我国正式在101座城市启动了为期三年的DRG/DIP支付方式改革试点行动，要求2024年实现该支付方式的全面落地。历经三年的不懈探索与实践，改革已初显成效：医院运作效率显著提升，患者平均住院天数大幅下降，且每次住院的费用也呈现出稳步降低的趋势。

然而，在这一进程中，我们也遭遇了一些挑战，诸如推诿重症患者、医疗机构诱导性分解服务以及创新技术应用的抑制等问题。为应对这些难题，我们在新技术备案方面采取了一系列灵活且富有前瞻性的短期改革举措。例如调整DRG疾病分组或提高特殊病例权重、新增分组项目、对创新技术单列支付，或者特病单议确定分值等做法，给予政策倾斜。但未来高新技术的发展和公立医疗机构高质量发展势不可挡，如何平衡高新技术应用带来的财务风险，既满足患者多层次的治疗需求，又控制医疗费用的合理增长是当前医疗保险面临的难题。

我国计划增设的丙类药品目录，与全球众多国家一样，是在DRG/DIP支付制度框架下的一种补充支付方式。该目录所纳入的药品，预计多为高价位的抗肿瘤药物、孤儿药、细胞及基因疗法产品，以及各种前沿的治疗手段。这些药品或生物制剂，一方面可通过参与商业保险的产品来覆盖；另一方面，也可通过设定不同的支付比例，以相对较高的个人自付费用形式，纳入基本医疗保险的范畴。

当然，未来可能面临的挑战也很多。

一是如何正确认识投保公平性。有更高医疗需求者，除享有基本医疗保险权益外，还应该购买不同商业保险的产品来满足自身健康的需要。

二是如何保障参加商业保险者享有相同保障水平的权益。设定丙类目录的目的就是可以使参保者在不同风险费率的条件下，享有相同品种的创新药物治疗的权益，在一定的支付能力下享有同等的可及性。

三是如何动态调整丙类药物的目录，减轻患者的经济负担。定期调入和调出创新药物，激励药企研发更多的创新药物，提高国人的健康水平。按药品的全生命周期定价，可以通过仿制药替代、价格谈判和市场竞争逐步降低药品价格，最终调出丙类目录纳入常规医保甲乙类目录。当然这会给医保部门带来很多管理方面的负担。

法国在2008-2016年对附加药品目录进行过4次动态调整，研究发现12种抗肿瘤药物调出附加药品目录前后，医师对处方量、价格和仿制药替代三个指标前后评价并没有明显变化。说明设立附加药品目录并没有导致医院多开高价药的情况。